Autor Igor Grajcar

Alzheimerova choroba

Igor Grajcar.

Je popísaných okolo 60 príčin demencií. Existuje niekoľko klasifikácií. Základné delenie demencií podľa etiológie je na primárne a sekundárne. K tým prvým patria atroficko-degeneratívne a k druhým ischemicko-vaskulárne a ostatné sekundárne demencie.

Alzheimerova choroba predstavuje 50 – 60 % zo všetkých demencií vôbec. Ďalších asi 20 % sú zmiešané na podklade alzheimerovskom i vaskulárnom.

Príspevok je uvedený v tejto publikácii ako samostatná kapitola.

Alzheimerova choroba je 4. až 5. základné ochorenie vedúce k smrti dospelej populácie priemyselne rozvinutých krajín. Je to najmä geriatrická diagnóza. Najčastejšie postihuje ľudí nad 65 rokov, s rastúcim vekom výskyt choroby stúpa geometrickým radom. Kým v 60 rokoch života je prevalencia asi 1 –  2 %, tak v 90 rokoch je to už skoro 50 %.

Neexistuje jeden špecifický biologický marker pre degeneratívne demencie. AD (Alzheimerova demencia) sa makroskopicky prejavuje kortiko-subkortikálnou atrofiou. Sú stenčené mozgové gyry a rozšírené sulky i mozgové komory. Výrazná býva atrofia v oblasti hipocampov a vnútorných temporálnych lalokov. Mikroskopicky sa prejavuje zmenami extracelulárnymi i intracelulárnymi. Patologická bielkovina zvaná β-amyloid je vyústením geneticky podmienenej odchýlnej látkovej výmeny a pôsobi na ostatné neuróny toxicky. Prave β-amyloid je súčasťou senilných plakov. Intracelulárne dochádza k degenerácii bielkoviny τ-proteínu a k tvorbe neuronálnych klbiek – tangles. Postihnuté neuróny zanikajú. Tak klbká, ako aj plaky sú len dôsledky, príčiny sa stále hľadajú, najmä na genetickej úrovni. Zatiaľ sú známe len nepriame súvislosti s odchýlkami génov na niektorých chromozómoch. Pri AD sa zisťuje aj obojstranné zníženie krvného prietoku v oboch parieto – temporálnych lalokoch.

Pri AD je tiež postihnutý cholinergný systém – syntéza a výdaj mediátora acetylcholínu z presynaptických zakončení. Z toho dôvodu funkcia synapsií viazne. To by mohlo byť príčinou včasných prejavov demencie, najmä oslabovania pamäti. Druhý najpostihnutejší neuromediátorový systém je systém serotonergný, ale i ďalšie. Liečba AD je stále len symptomatická, nie kauzálna, t.j. ide o podávanie inhibítorov cholinesterázy, ktoré v mozgu šetria acetylcholín a tak spomaľujú úpadok funkcie nervového prenosu na synapsiách.

Kritériom Alzheimerovej choroby je progredujúca porucha recentnej epizodickej pamäti trvajúca aspoň šesť mesiacov plus aspoň jeden z nasledovných troch znakov:

1. Prítomnosť   mediotemporálnej    atrofie   (strata   objemu     hipocampu, entorinálnej kôry  alebo  amygdaly v  porovnaní s normou). Je to typický, nie špecifický príznak.

2.  Abnormné ukazovatele mozgomiechového moku (najmä vysoko kladný tau proteín).

3. Hypometabolizmus bilaterálnych temporoparietálnych oblastí.

Začiatok prejavov je typicky v určitom mieste mozgu (v prípade AD mediálnej časti temporálneho laloka) a plazivo, pozvoľna dochádza k difúzii patologických zmien do okolia. v konečnom štádiu je postihnutá väčšia časť mozgu.

Včasné príznaky AD sú poruchy recentnej deklaratívnej, obzvlášť epizodickej pamäti, (sťažené učenie sa novým informáciám a ich vybavenie), poruchy orientácie, najmä časovej, pozornosti, vizuospaciálnych funkcií, exekutívnych funkcií, poruchy reči, postupná deteriorácia všetkých symbolických funkcií, ako aj behaviorálne príznaky (poruchy správania, zmeny osobnosti, psychotické známky a poruchy bežných sociálnych a pracovných činností). Pri AD musí byť vždy aj narušené fungovanie v každodenných aktivitách. Dementný vždy značí nesebestačný. Pri „minimálnej kognitívnej poruche“ (MCI  – mild cognitive impairment) to tak nie je.

Snaha detekovať AD čo najskôr je prirodzená. Zatiaľ stále platí, že demencie sa diagnostikujú málo, neskoro a nesprávne. Jestvuje plynulý prechod od normálneho starnutia cez stredné štádium až po demenciu. Degeneratívne demencie majú dlhú predklinickú fázu. Zatiaľ prinajlepšom diagnostikujeme AD vo fáze miernej kognitívnej poruchy (MCI).  Predikovať konverziu MCI do demencie je zložité. (asi 15 % MCI konvertuje do AD.)

Základom je podrobná anamnéza. Treba vylúčiť inú etiológiu, napr. lieky, delírium, depresie, schizofréniu a rad ďalších možností. ani anamnéza CMP nevylučuje dg. AD. Mnohí pacienti s dg. AD majú prítomnú významnú vaskulárnu patológiu. Súčasťou  dg. postupu je aj neuropsychologické zhodnotenie pacientovho stavu. Vyšetriť pamäť je dôležité najmä v počiatočnom štádiu AD. Porucha recentnej pamäti značí jej postihnutie na nedávne udalosti, resp. narušenie učenia sa novým informáciám. Podľa hipocampálneho výkonu odhadujeme, či ide o AD alebo nie. V praxi je preto dôležité rozlíšiť poruchu kódovania (učenia) od poruchy vybavovania z pamäti. Vhodná je rekognícia, ktorá je náročnejšia než nápoveď, napr. výber z troch eventualít. Hipokampálna formácia je zodpovedná najmä za ukladanie informácií. Pri poruche ukladania je efekt nápovede minimálny. Na rozdiel od hipocampálnej poruchy, kde je riziko AD vyššie, sa pri frontálnej poruche výbavnosť pamäťovej stopy zlepšuje po nápovedi. Zabúdanie u AD je tiché, nenápadné ale trvalé. Vo včasnej fáze AD si pacient ešte môže uvedomovať zhoršenie a môže byť z toho frustrovaný. Častejší je však rozpor medzi tým, ako vidí pacient sám seba, a ako ho vidí blízky človek, teda skoro stráca náhľad na chorobu, prinajlepšom bagatelizuje ťažkosti.

Pamäť implicitná (napr. motorické zručnosti) býva zachovaná.

AD nestotožňujeme iba s poruchou pamäti, vždy je tu narušenie fungovania v každodenných aktivitách. A samozrejme pokles v iných kognitívnych doménach. Môžu byť poruchy reči a jazyka (opakovania, perseverácie, paramnézie, konfabulácie). Reč môže byť plynulá, súvislá, ale obsahovo prázdna. Niekedy klesá jej plynulosť, teda verbálna fluencia, a to skôr kategorická než fonemická. Narušené môžu byť zrakovo priestorové schopnosti a exekutíva. Deficity možno detekovať aj v oblasti symbolických schopností (afázie, alexie, agnózie, agrafie, akalkúlie). Zhoršuje sa úsudok, abstrakcia.

Výkon pri AD sa nemení navidomoči, nefluktuuje, napr. ako pri LBD. Je skôr nenápadne progredujúci.

Kognitívne poruchy nemusia byť ako prvé, ktoré sa pri rozvíjaní AD objavia. Behaviorálne a psychologické príznaky predstavujú často komplikáciu, ktorá sprevádza alebo aj predchádza kognitívnym deficitom. Patria sem najmä psychotické známky (halucinácie, alebo pri AD častejšie bludy), paranoidita, agitovanosť, agresivita, prípadne zmeny nálad. Pacienti s AD majú často problémy s priestorovou navigáciou – blúdia. Priestorová pamäť je pri AD postihnutá často už v štádiu MCI a jej porucha môže byť markerom AD. Neuronálnym korelátom priestorovej kognície je pravá hipocampálna oblasť, obzvlášť jej zadná časť, v spolupráci s pravou temennou oblasťou. Vhodnými testovými postupmi v tomto smere môže byť napr. reyova figúra, Clock test (test hodín), prípadne nakreslenie jednoduchého plániku cesty domov, alebo z vyšetrovne na izbu či slovné popísanie cesty.

Takisto narušenie správneho detekovania čuchových podnetov je dokázateľné niekedy už vo včasnej fáze MCI či AD a môže byť markerom konverzie poruchy do demencie. Súvisí to s tým, že primárny čuchový kortex je v blízkosti hipocampálnej formácie. Môže to byť problém v identifikácii niektorých vôní, trebárs ocot, káva, borovica, prípadne v ich diferenciácii. AD sa zatiaľ nedá vyliečiť, ale možno progres spomaliť. Liečba  je symptomatická, nie kauzálna. Farmakologická liečba je kognitívna (inhibítormi cholínov), nekognitívna, (podľa potreby antipsychotická či antidepresívna). Okrem toho aj behaviorálna, s kognitívnym tréningom, primeranou fyzickou i psychickou aktivitou a cielenou úpravou životného štýlu.

Kazuistika 1, muž,  58-ročný

dôvod vyšetrenia: kontrolné psychologické vyšetrenie u pacienta evidovaného ako F00.0 a F 41.2. Verifikovať akt. stav kognitívnej výkonnosti (overiť momentálny stav kognície).

z anamnézy: Bez rodinnej psychickej záťaže. V mladosti nezvykol byť chorý, jedine apendectomia. Posledné roky sa liečil na vyšší TK. V decembri 07 prvý krát psychiatricky ambulantne vyšetrený pre depresívno-úzkostný stav. Bral Citalec a Xanax. Stav sa ale zhoršil a bol prijatý na psychiatrické oddelenie.

sociálna anamnéza: Ženatý, harmonicky, má tri dospelé deti, naposledy pred hospitalizáciou roky pracoval v cestných stavbách ako vodič, má skončené str. odborné učilište – spojár.

návyky: nefajčí, alkohol neužíva, nanajvýš príležitostne. Vojakom bol.

Pacient sa v januári 08 dostavil na psych. odd. v sprievode manželky, tvrdil, že sa mal zle, aj keď bral lieky, nemal pocit, že by mu nejako pomáhali. Zle spal, večer bol stále unavený, v noci sa budil, nevie ani poležať, stále vstáva z postele, musí chodiť, je nepokojný, napätý. Má aj pocit dusenia, akoby sa mu nedostávalo vzduchu, cítil tlak na hrudníku. Stále pociťuje úzkosť, nevie sa na nič sústrediť, nepamätá si…

Podľa manželky sa stalo, že niečo zabudol už aj niekoľko mesiacov pozadu, avšak neprikladala tomu prílišnú váhu, považovala to ešte za normu, inak nebol v tomto smere a ani inak nápadný v domácej prevádzke, veď aj pracoval, šoféroval…

Pacient pri úvodnom psychologickom vyšetrení na psychiatrickom oddelení mal problémy s časovou orientáciou (neistý v aktuálnom roku aj v dni, mesiac udáva správne), orientácia osobou a miestom zachovaná. Narušená je pamäť krátkodobá (pri opakovaní číselného radu zvláda síce všetkých päť položiek z piatich, avšak odzadu ani pri opakovaní toho istého štvorčíslia nedokáže správne zoradiť čísla „pospiatky“. MMSE je 19/30, problémy boli najmä v orientácii časom a v zrakovo priestorových schopnostiach (narušená stratégia), deformácie pri obkresľovaní geometrických tvarov zásadného významu, podstatné zlyhanie pri teste hodín s narušenou priestorovou predstavivosťou a schopnosťou plánovať (v pravej polovici kružnice umiestnil zhora nadol číslice od 12 po 20, neistý v uložení ručičiek aj ich nasmerovaní, zlyháva). Chýba pri väčšine úloh, kde výkon je evidentne slabý, pocit vlastnej nevýkonnosti, nevysvetľuje, nekomentuje zlyhania, berie ich akosi samozrejmé. Úzkostno-depresívne stavy rýchlo pominuli už po pár dňoch hospitalizácie, výraz tváre aj napriek vážnym trhlinám

V odpovediach pri pomerne ľahkých úlohách pokojný, usmievavý (príznaky anosognózie) – prejavy deteriorácie si neuvedomuje, avšak ústup anx.-depres. symptomatiky áno. V rámci screeningového zmapovania bezprostrednej vizuálnej pamäti zo 4 videných predmetov správne zopakuje všetky. V oddialenom vybavení 3, po nápovedi aj štvrtý.

Správne orientačne identifikoval zákl. vône (ocot-alpa-ruža-vanilka).

uskutočnené CT vyšetrenie mozgu: infratentoriálne a supratentoriálne bez ložiskových zmien. Známky pontocerebelárnej atrofie, arteriosklerotické zmeny magistrálnych ciev.

neurolog. konzílium: susp. vaskulárna demencia alzheimer. typu.

uskutočnené  vyšetrenie ACE-R:  Celkové skóre 55/100, v rámci toho MMSE 18/30 (s odstupom 2 mesiacov).

Deficity v časovej orientácii (deň, mesiac, rok), bezprostredná pamäť (3 veci) v poriadku, zhoršená mentálna kontrola, pozornosť do hlbokého podpriemeru. Recentná pamäť na tri predmety (tzv. oddialené vybavovanie vybavuje len 1 predmet, druhý po nápovedi) znovupoznanie spomedzi troch kategoriálne podobných/, tretí si nedokáže vybaviť, ani po nápovedi poskytnutím troch možností.

Retrográdna pamäť (staropamäť) funguje relatívne nateraz spoľahlivo – správne si vybavuje, čo mal na raňajky, koľko má blízkych, ako sa doma kto volá, pozná meno prezidenta, koľko má vnúčat, aké má školy, autobiografická pamäť intaktná.

Pri pokuse o zapamätanie 5 slov si okamžite vybaví 3 slová, po kategorickej nápovedi   4. slovo, opakujú sa pri tom slová z MMSE, 5. slovo si nedokáže vybaviť, ani pri kategorickej nápovedi a ani v znovupoznaní spomedzi ďalších troch slov, obsahovo blízkych.

Oddialená (recentná) pamäť je zhoršená vo výbavnosti, ale aj vštiepivosti (nepomáha dostatočne nápoveď). Porozumenie je v poriadku. Opakovanie bez chýb. Nezisťujem parafázie a ani konfabulácie.

Na výzvu, aby popísal cestu z nemocnice, kde je teraz domov, s istými zaváhaniami a neistotou stanovuje, i keď neistejšie a pomalšie, správnu cestu.

Výraznejšie narušené, aj s polročným odstupom, vizuospaciálne funkcie. Kocku v 3 d zobrazení nevie nakresliť a ak ju má obkresliť podľa predlohy, tiež nedokáže zobraziť

Trojrozmerný priestor. ani jednoduchšiu úlohu – dva pretínajúce sa 6-uholníky – nezvláda, výsledný efekt sú deformované obrazce, veľmi vzdialené predlohe (mal obkresľovať videnú predlohu).

V spontánnej reči nie sú agramatizmy, i keď je jednoduchšie štruktúrovaná. Pomenovanie je v poriadku, viazne slovná fluencia či už kategoriálna (7 zvierat za 1 minútu) alebo fonemická (6 slov začínajúcich na písmeno „P“ za 1. minútu).

Čítanie nahlas je v poriadku, viazne počítanie, najmä odčítanie aj spočítavanie cez desiat ky, čiastočne aj malá násobilka.

Výpočet na dif. dg. medzi AD a FTD bol 2,4 (ACE-R).

Procedurálna pamäť zostáva bez zjavného postihnutia (vie šoférovať, jazdiť na bicykli a všetky ostatné zautomatizované činnosti, ktoré sa naučil predtým).

Podľa manželky pacient sa doma správa vhodne, až na to, že zabúda, čo kde položí, ale náladu má dobrú, hrá sa s vnúčatami, sám príde na bicykli na vyšetrenie do nemocnice, vie urobiť jednoduchšie nákupy, zložitejšie inštrumentálne aktivity – účty, niečo vybaviť na úradoch ap., to by už podľa manželky nevedel. doma  varí manželka a aj predtým to tak bolo.

V októbri 08 uskutočnený Cognistat. mýli sa v aktuálnom mesiaci a roku (je vraj 2002), inak orientovaný správne. Správne  zreprodukuje 5 čísel spredu, odzadu však už len tri.

Bezprostredná pamäť na 4 slová je v poriadku, bez chyby, avšak oddialená, voľne nezreprodukuje ani jedno slovo, po kategoriálnej nápovedi dve slová a ďalšie dve pri znovupoznaní zo zoznamu troch slov.

Porozumenie bez chýb, aj opakovanie i pomenovanie. Pri spontánnom vysvetlení deja na obrázku odpovedá veľmi krátko, jednou vetou, aj to nepresne: „rybári chytajú ryby“.

V konštrukčných úlohách zlyháva (skladanie kociek – už pri prvej úlohe).

Mýli  sa pri jednoduchých počtoch, nedokáže spamäti napr. už 15 + 7 vypočítať. Jednoduchšie abstraktné úlohy zodpovie dobre, náročnejšie už nedokáže zovšeobecniť do spoločnej nadradenej kategórie, napr. ešte zvláda bicykel – vlak, ale už nevie hodiny – pravítko.

Nedaria sa príslovia, ak ich má vysvetliť.

Úsudok je zhoršený, mierne vzdialený a odtrhnutý od reality, zo 4 úloh na dve odpovedá neadekvátne.

Z jednotlivých kognitívnych domén možno vysledovať markantné deficity v tzv. recentnej pamäti, a to v zložke vybavovania aj ukladania, najmä v type auditívnej, ale aj vizuálnej pamäti.

Výraznejší je tiež pokles vo vizuospaciálnych schopnostiach, čiastočne aj v reči, jednoduchej aritmetike, zjavná dyskalkúlia.

diferenciálno-diagnostické rozvahy: spočiatku boli v klin. obraze zastúpené afektívne poruchy v zmysle nepokoja, anxiozity a subdepresie, čo neskôr odznelo. Do popredia sa dostali ani nie tak zmeny v správaní, ako skôr v kognícii. Neistoty až poruchy časovej orientácie a recentnej pamäti, epizodickej pamäti, zásadne zhoršený náhľad na chorobu. Neuvedomuje si zhoršenie pamäti, neirituje ho to, stále pokojne dobrácka, plochá nálada, či už pozná odpoveď alebo nie, či je otázka pre neho jednoduchá a nepozná odpoveď alebo zložitá. Konkretizácia myslenia, nápoveď funguje minimálne. Toto všetko skôr svedčí pre AD.

Rodinná anamnéza je negatívna (vraj jeho babka skočila do studne a utopila sa, bližšie sa však nič nevie, okolnosti neznáme).

Nie sú prítomné parkinsonské prejavy, ani vizuálne halucinácie, čo skôr robí demenciu s lewy body telieskami málo pravdepodobnou. Nie sú ani výkyvy (fluktuácie) vo výkonnosti v čase. Pozvoľný, ale stály progres.

Frontotemporálnu demenciu možno zvažovať, ale to by sme skôr očakávali poruchy správania  a  dysexekutívny  syndróm  (poruchy  pozornosti,  behaviorálne  prvky  dezinhibície, kompulzivity či občasnú agresivitu, event. poruchy príjmu potravy) – to však nie je. Dysexekutívny syndróm sa ale objavuje v občasných slovných perseveráciách a chudobnej verbálnej fluencii a v spontánnom rečovom prejave, známky stereotypií v reči i správaní, občasné prejavy bezradnosti.

Vaskulárna demencia v tomto veku môže v niečom vyzerať podobne (liečený tiež na vysoký TK, pomalý nástup). Avšak musel by tu byť skôr náhly vznik ťažkostí, čo nie je, a schodovité zhoršovanie a kolísavý priebeh, čo taktiež chýba. CT nález so symetrickou atrofiou a s prevahou v temporálnej a frontálnej krajine, bez presvedčivých zmien denzity v bielej hmote.

Infekčná etiológia bola vylúčená (vyšetrenie na lues). Likvor nebol

odobratý.

V klinickom dojme možno tiež vypozorovať stereotypie v reči a správaní, poruchy úsudku, zníženú verbálnu fluenciu, alteráciu v luriových sekvenciách, čo všetko poukazuje na dysexekutívny syndrom. Bez prejavov agresivity, impulzie či dezinhibície.

Objavuje sa aj perseveračné písanie číslic v clock teste, čo má tiež súvis s dysexekutívnym syndrómom. výrazná anosognózia.

V súhrne možno povedať, že testový aj klinický obraz svedčia pre demenciu skôr kortikálneho charakteru s prevahou mnestického a exekutívneho postihnutia.

Od januára 2008 až prakticky do konca toho istého roka (užíva sertralin, reminyl, Pirabene) nebadať zjavné zhoršenie kognitívneho fungovania. Príbuzní nevedia zrozumiteľne vysvetliť, ako je to dlho, čo začali pozorovať zmeny v jeho správaní. Rodinná  anamnéza v tomto zmysle u neho nie je pozitívna.

Vaskulárna demencia v tomto veku môže vyzerať tiež podobne (má diagnostikovaný vyšší TK).

Vklinickomobraze   nebadať výraznejší progres, stav skôr

stabilizovaný. Etrenienalues negat., likvor nebol u neho odobratý.

záver: najskôr ide o alzheimerovu nemoc s frontotemporálnym obrazom a nemožno vylúčiť aj vaskulárnu zložku.

Perspektíva pracovná aj sociálna veľmi dubiózna.

Kazuistika 2, 73-ročný muž

dôvod vyšetrenia: diferenciálno-diagnostické doriešenie u pacienta s problémami zabúdania.

z anamnézy: ide o 73-ročného muža, vzdelaním vysokoškolským – strojár, ženatý, bez psychiatrickej rodinnej anamnézy. Podľa manželky: všimla si, že zabúda väčšmi ako predtým, musí mu opakovať, čo má urobiť, raz nestačí povedať. Trvá to niekoľko mesiacov, fluktuuje miera zabúdania, v niekoľkotýždňových intervaloch, intermitentne.

Bývajú v spoločnej domácnosti s manželkou, dospelé deti samostatné. Pacient mierne bagatelizuje zabúdanie. Inak sa na nič nesťažuje.

Hobby: prečíta si noviny, nejakú knihu, pozerá televíziu. Predtým aj literárne tvoril a fotografoval (na regionálnej úrovni), posledné mesiace ho to už neláka. vysvetľuje to tým, že nemá také citlivé prsty na písanie na písacom stroji a na počítači mu to vraj nejde.

Doposiaľ žiadne vážnejšie choroby neprekonal, dispenzarizovaný na urológii (BHP), na internej ambulancii (poruchy srdcového rytmu), aj na psychiatrii, odkiaľ sa dostal ku mne.

Bol na neurologickom vyšetrení pre pocity neistoty pri chôdzi, po dlhšom sedení sa mu ťažšie rozchodí. Objektívne tiež tváre, chôdza o mierne širšej báze. susp. extrapyramídový syndróm hypertonicko-hypokinetický s poruchou iniciácie pohybu.

realizované CT mozgu: Bez ložiskových zmien, pontocerebellárna atrofia. ateroskleróza magistrálnych ciev. Symetrické kalcifikáty na úrovni bazálnych ganglií.

Psychiatricky predbežne dg. evidovaný ako organické  poruchy nálad (afektívne) F06.3 a iná cievna demencia (F01.8). Prvý raz sa do psychiatr. ambulancie dostal pre nočné vizuálne halucinácie – videl nejaké postavy, veľmi realisticky. Aj ich počul, išiel za nimi do záhrady… odvtedy sa to neopakovalo. Liekovo to nebolo iniciované.

výsledky: na vyšetrenie došiel v sprievode manželky, tvrdí, že je istejšia, ak ho sprevádza. v známom prostredí sa ale pohybuje dobre, v novom nevie, ale má obavy, že by blúdil, tvrdí manželka.

Podľa dotazníka funkčného stavu FaQ-Cz  dosahuje celkový skór 13 bodov a na 44 % sú zachované aktivity denného života. Najmarkantnejšie deficity sa ukazujú v pamätaní si termínov, schôdzok, sviatkov, rodinných udalostí ap. Tiež v samostatnom cestovaní. Naopak, najlepší výkon v sledovaní súčasných udalostí a spoločenského diania, porozumení televíznemu programu, knihe, časopisu.    Dokáže bezprostredne zreprodukovať 4 čísla spredu a 3 čísla odzadu. V teste 5 slov si bezprostredne (okamžite) dokáže spontánne vybaviť 3 slová, po kategoriálnej nápovedi aj ostatné dve. Pri oddialenom vybavení (po 10 min.) – medzitým išli iné interferenčné otázky

– spontánne vybaví len jedno slovo, dve po kategoriálnej nápovedi a dve nevybaví ani po nápovedi.

V teste FaB (frontal assessment battery) má čiastočné problémy s generalizáciou – hľadaním nadradeného pojmu. Pri fonemickej fluencii podáva 7 odpovedí, pri lurijovej sekvenci (programovanie – päsť – hrana – dlaň) je neistý, zlyháva, pri vedení (ukazovaní) ako tak zvláda. Konfliktné pokyny a Go/noGo inhibícia zvláda pomalšie, ale správne. Pri axiálnych reflexoch neuchopuje vložené prsty do jeho dlaní. Celkový skór vo FaB je 13 bodov.

V teste aCe-r (addenbrookský kognit. test) celkový výsledok je 73/100, pomer výpočtov na dif. dg. medzi ad a Ftd je 1,7 (inklinácia skôr k Ftd).

Najvýraznejšie ťažkosti boli v zrakovo-priestorových úlohách (nedarila sa trojrozmerná kocka, a to ani pri odkresľovaní podľa predlohy, pri hodinách problémy s nasmerovaním ručičiek, zlé zorganizovanie práce v priestore). Relatívne lepšia bola pamäť. Výkonnosť v porovnaní s vizuospaciálnymi schopnosťami, a ešte lepší výsledok bol v jazykových schopnostiach v komparácii s ostatnými doménami (pozornosť, verbálna fluencia).

Problémy sa pri orientácii objavili v časovej orientácii v roku: „teraz je rok dvadsaťtisícesť“. Ale neistota v matematických operáciách bola zistená aj pri odčítaní 7 od 100, čo pri jeho vysokoškolskom a strojárskom zameraní bolo zarážajúce. Písomný prejav obsahovo a štylisticky správny, až na drobné deformity, tremory a ataxie v rukopise.

Celkový prejav je ťažkopádnejší, pomalší, známky istej bradypsychie.

zhrnutie: anamnesticky jednorázovo zrakovo sluchové halucinácie (bez liekovej intoikácie), neurologicky neistejšia chôdza so širšou bázou, susp. extrapyramídový syndróm hypertonicko-hypokinetický s náznakmi hypomímie. Tieto symptómy však časom mierne odzneli, najmä hypomímia. CT vyšetrenie: ateroskleróza magistrálnych ciev, pontocerebelárna atrofia. neuropsychologicky sa objavujú stredne ťažké poruchy retenčnej pamäti vo vštepivosti aj výbavnosti, s narušením sčasti bezprostrednej, ale najmä oddialenej pamäti, auditívnej. Zásadne narušená schopnosť učenia sa novému. Autobiografická pamäť intaktná. Výrazne postihnutá mentálna flexibilita, rigidita. Asi o polovicu znížené sebaobslužné úkony. Mierne narušená aj praxia (neisté, ťažkopádne obliekanie, a najmä jemnejšia senzomotorika a manuálna zručnosť sú tangované).

Narušené (stredne ťažko) zrakovo priestorové schopnosti a čiastočným spôsobom aj kalkúlia.

Strata samostatnosti, nálada ustálene dobrá, znížený náhľad na kognit. deficity. Úsudok zhoršený, orientácia v realite tiež. Dysexekutívny syndróm.

Testový aj klinický obraz svedčia pre demenciu, zmiešanú, kortiko-subkortikálnu. Objavujú sa známky neurodegeneratívne (lBd-vizuálne halucinácie, AD – neuropsychologické nálezy s deficitmi temporálnymi i parietálnymi), ale aj vaskulárne, podporené CT nálezom. Škála depresivity Gds symptomatická (5 bodov). Jemné poruchy hybnosti môžu ísť na vrub cerebellárnej atrofie.

Číselné a tabuľkové výsledky k 2. kazuistike

Test  5 slov 
  vyšetřovaná oblast  okamžité vybavenie  oddialené vybavenie  dovedna
spontánne s kategor. nápoveďou Celkom3 slová chýbajúce 2 5 slov1 slovo 2 slová 3 slová4 slová 4 slová 8 slov

Krátkodobá pamäť (prevádzková)

Bezprostredné (okamžité) vybavenie: 4 číslice spredu

3 číslice odzadu

Po inštrukcii, aby sa skúsil lepšie sústrediť ešte raz, tak odzadu zreprodukoval 4 iné číslice správne. Pri reprodukcii spredu sa nezlepšil (orientačná norma je 6 +–1 spredu a 4 číslice odzadu).

FAB – bateria  frontálnych funkcií

1. Podobnosti: 2 správne odpovede z max. počtu 3 odpovedí

    2. verbalna fonemická fluencia „K“: 7 slov (2 body) Hodnotenie: menej než 3 slová: 0 b.

3–5 slov: 1 bod

6–9 slov: 2 body (diskrétne známky porúch iniciácie a plynulosti reči – pomalšie vybavo- vanie)

    3. lurijova sekvencia (programovanie): 1 bod (z troch možných) – správne dokáže previesť tri sekvencie za sebou, ale len s pomocou vyšetrujúceho (päsť – hrana – dlaň) inštrukcia:

„ak ja udriem raz, vy 2×, a ak ja 2×, vy raz“ – v tomto prípade známky porúch plánovania.

    4. Konfliktné pokyny: udrie 4× za sebou s jednou chybou (2 body). realizácia  neistejšia, pomalšia. Porozumenie inštrukcii správne.

5. Go/no go (inhibícia): inštrukcia: „ak udriem raz, aj vy raz, ak ja 2×, vy ani raz“. 1 chyba v 4 opakovaniach, t.j. 2 body (z troch možných)

6. adherencia k prostrediu (axiálne a úchopové reflexy): vložené prsty do otvorených dlaní neboli mimovoľne uchopené (3 body)

Celkový výsledok FaB: 12 bodov (orientačná norma je 17 plus mínus 1)

ACE-R (Addenbrookský kognitívny test)

Orientácia: 8/10

Pamäť– zapamätanie: 3/3

Pozornosť a počty: 3/5

Pamäť – vybavenie: 2/3

Pamäť anterográdna: 6/7

Pamäť retrográdna: 3/4

Verbálna fluencia – písmená: 6 slov, t.j. 3 b.

Verbálna fluencia – zvieratá: 9 slov, t.j. skor 3 b. Jazyk (porozumenie): 1/1, 2/3

Jazyk – písanie: 1/1

Jazyk – opakovanie: 2–1–1

Jazyk – pomenovanie: 2/2 a 10/12

Jazyk – porozumenie: 4/4

Jazyk – čítanie: 1/1

Prekrývajúce sa päťuholníky: 1/1

Kocka: 1/2

Hodiny: 2/4

Percepčné schopnosti (spočítanie bodiek): 4/4

Percepčné schopnosti (prečítanie písmen): 4/4 vybavenie (recall): 3/4

Znovupoznanie (rekognícia): 4/4

Pozornosť a orientácia14/18
Pamäť18/26
Verbálna fluencia6/14
Jazyk23/26
Zrakovo priestorové schopnosti12/16
Celkový skór73/100

Výpočet pre odlíšenie alzheimerovej choroby a frontotemporálnej demencie: 1,7. ak je menej ako 2,2 = Ftd

ak je viac ako 3,2 = aCH

Slovníček :

acetylcholín – druh nervového prenášača – transmitera. Jedna  z mnohých chemických látkok, zodpovedná za prenos signálov medzi neurónmi. Jeho úlohou je okrem iného zlepšovať výbavnosť z pamäti a učenie. Všetky transmitery sa uvoľňujú z neurónov umiestnených v malých jadrách mozgového kmeňa alebo bazálneho telencefala, ktorého axóny končia v neokortexe. Väčšina synaptických prenosov nie je elektrickej ale chemickej povahy

afázia – porucha reči

agnózia – porucha zmyslového poznávania  podmienená poruchou mozgu. Môže byť zraková, sluchová, dotyková, čuchová atď..

agrafia – porucha písomného prejavu

akalkúlia – porucha počtových operácií

alexia – porucha čítania

amygdala – mandľové jadro. Súčasť limbického systému mozgu, súbor mnohých nervových buniek, skrytý pod kôrou predných častí spánkových lalokov mozgu. Podieľajú sa na rozlišovaní príjemných a nepríjemných signálov, na ukladaní emočne významných informácií a to tých , ktoré si uvedomujeme ale aj tých , ktoré si neuvedomujeme. Spracuvávajú  čuchové podnety a podieľajú sa na emočnom farbení už spracovaných informácií zmyslových systémov, pozornosti, pamäti a riadiacich funkcií čelových lalokov.

 anosognósia – bagatelizovanie až úplné chýbanie náhľadu na svoje obtiaže a poruchu

apendectomia – vyoperovanie slepého čreva

ataxie – poruchy v koordinácii pohybov

beta amyloid – fragment amyloidového prekurzorového proteínu /APP/. U demencií dochádza k jeho patologickému štiepeniu. Tak vznikajú fragmenty, ktoré nie sú rozpustné a ktoré koagulujú/ vytvárajú zhluky/. Tým vzniká beta amyloid- patologický proteín, ktorý sa ukladá , a je základom ložísk neurodegenerácie – útvarov zvaných plaky. Beta amyloid je neurotoxický. Vedie k tvorbe tzv. neurofibrilárnych tangles/uzlíčkov/ a takto postihnuté neuróny podliehajú apoptóze/naprogramovanej bunečnej smrti/.

 BHP – benígna hyperplázia prostaty /nezhubné zväčšenie predstojnej žľazy/

bradypsychia – spomalenie myšlienkového tempa

cerebellum – mozoček

Citalec , Xanax – psychofarmaká z okruhu antidepresív a anxiolitík

deklaratívna pamäť – vedomá pamäť, ktorá sa delí na semantickú, t.j. pamäť na fakta a informácie a epizodickú/pamäť na udalosti/

demencia s Lewy body telieskami –

entorinálna kôra – oblasť mozgovej kôry vnútornej časti spánkových lalokov. Spolupracuje s hipokampom a je podkladom tvorby najmä epizodickej pamäti. Jej poškodenie vedie k poruche tvorby vedomej pamäti pre udalosti.

epizodická pamäť – druh vedomej pamäti , ktorej obsahmi sú  osobné, konkrétne údaje o čase,  mieste a udalostiach. Jej anatomickým korelátom je hipocampus a entorinálna kôra.

fonéma – hláska

FTD – frontotemporálna demencia

geriatrický – starecký, týkajúci sa ľudí vyššieho, seniorského veku – nad 65 rokov

gyri a sulci – mozgové závity a žliabky/brázdy/. Medzi závitmi mozgovej kôry /gyrami/sú žliabky alebo ryhy/sulci/. Jeden žliabok sa volá sulcus. Sulci oddeľujú od seba napr. jednotlivé loby /laloky/. Napr. sulcus centralis oddeľuje lobus frontalis od lobus parietalis. hipokampus – vnútorná časť mozgovej kôry  spánkových lalokov bilaterálne, zvinutá do podoby morského koníka. Podieľa sa na ukladaní informácií epizodickej a semantickej pamäti.

cholinergný systém – u demencií jeden z najviac postihnutých /zasiahnutých/ neurotransmiterových systémov  s postihnutím syntézy a výdaja acetylcholínu z presynaptických zakončení.

infratentoriálne a supratentoriálne – tentorium je tenká blana tvorená dvojvrstvou tvrdej plény mozgovej, ktorá je natiahnutá nad zadnou jamou lebečnou. Infratentoriálne /teda pod tentoriom/ leží mozoček, predlžená miecha a časť kmeňa. Supratentoriálne /nad tentoriom/ ostatné často mozgu.

ischemicko – vaskulárne demencie  – ischémia =  nedokrvenie, znemožnenie až zablokovanie prístupu kyslíka a glukózy do orgánu/napr. mozgu/.  Dlhodobejšia nepriechodnosť cievy vedie až k odumretiu tkaniva = infarktu, a to  v dôsledku jeho nedokrvenia. Miestna nedokrvenosť tkaniva, ktorá môže byť dočasná i trvalá.

konfabulácie – vyplňanie pamäťových medzier výmyslami, čo sa deje nevedomky

MCI – mierna kognitívna porucha, heterogénny syndróm, ktorý zahŕňa iniciálne štádium rôznych demencií a je rizikovým faktorom pre ich vznik. Nie sú pri ňom ešte splnené kritéria pre demenciu.

paramnézie –  falošné pamäťové spomienky, keď pamäť je zachovaná, ale obsah je mylný, zamenený.

perseverácie – uľpievanie na tých istých, identických, pamäťových obsahoch

senilné plaky  – uloženiny bielkoviny, tzv. „amyloidu“

serotonín – nervový prenášač. Jeho zdrojom sú nervové bunky mozgového kmeňa, ktorých axóny dopravujú serotonín do celého mozgu. Poruchy látkovej výmeny serotonínu sa podieľajú na mnohých duševných poruchách a chorobách.

tangles – tzv. neurofibrilárne klbká, t.j. pokrútené vlákna vnútri nervových buniek. Tie sa pletú do normálnej činnnosti ostatných nervových buniek

tau proteín  –  citlivý biomarker demencie v likvore. Je súčasťou normálnych buniek, ale ak sa na nich naviaže fosfor, tak bunka odumiera.

pons – Varolov most. Predĺžená miecha, pons Varoli  a stredný mozog sa súhrnne nazývajú  mozgový kmeň.

vizuospaciálny – zrakovo priestorový

parkinsonský syndrom /extrapyramídový syndrom/-  vyznačuje sa triádou znakov a to hypokinéza/ zníženie rozsahu pohybov/, rigidita/ svalová stuhnutosť/ a kľudový tras.

dysexekutívny syndróm

Lues – syfilis/pohlavná choroba/

Likvor – mozgomiechový mok, ktorý vyplňuje dutiny centrálneho nervstva

Sertralin, Reminyl, Pirabene – psychotropné lieky z okruhu kognitív a nootropik

BG – bazálne gangliá  – súbor nervových buniek v hĺbke prednej časti mozgu. Podieľajú sa na  regulácii pohybov, a mnohých poznávacích funkcií, včítane pamäti pre zručnosti, ktorej sa hovorí procedurálna pamäť. Poškodenie funkčných systémov bazálnych ganglií sa prejavuje poškodením pohybov, napr. Parkinsonova nemoc a poškodením poznávacích funkcií.

F06.3 – organické poruchy nálad. Diagnóza podľa medzinárodnej klasifikácie duševných porúch.

tremor – tras

AS zmeny – arteriosklerotické zmeny

tangovaný – dotknutý, postihnutý

vaskulárny = cievny, cievneho pôvodu

Skratky názvov testov :

ACE-R – Adenbrookský kognitívny test – bed side test pre včasnú a presnú diagnostiku rôznych druhov demencií

Cognistat – test určený k psychologickému vyšetreniu neurobehaviorálneho kognitívneho stavu. Zhodnocuje päť kognitívnych domén a to jazyk, vizuokonštrukcia, pamäť, počítanie a myslenie.

Dotazník funkčného stavu FAQ – CZ – česká verzia pre zhodnotenie každodenných aktivít pacientov s Alzheimerovou chorobou

FAB / frontal assessment battery/ screeningový test frontálnych kognitívnych funkcií/ – tvorba pojmov, konfliktné inštrukcie, motorické sekvencie/

GDS –  geriatrická škála depresie s 15 položkami

MMSE – Mini mental state examination .Jednoduchý, rutinný screeningový test na podchytenie demencií. Pozostáva z 30 úloh.

test kreslenia hodín/ clock drawing test/ – jednoduchý kresebný test zrakovo priestorových schopností a plánovania u exekutívy

Neuropsychológia lži a jej detekcia v praxi

Klame každý. Niekto zákerne, iný len preto aby pravdou niekomu neublížil. Klamstvo je samozrejmosťou nášho života. Zmyslom lži je zavádzanie a manipulácia. Motívom je potom nejaký druh zisku. Pod ziskom  rozumieme čokoľvek;  od žiaduceho jedla, cez citovú priazeň až po zmenu sociálneho statusu v skupine.

Tento príspevok je kapitolou uvedenej odbornej publikácie

 Lož môže byť veľmi  rozmanitá. Či už zahmlievanie skutočnosti, predstieranie, dezinformácia, manipulácia až po klasickú lož. Klasickú lož definujeme ako zámerný podvod. Klamať možno aj tým, že sa oznámeniu pravdy vyhneme, preženieme ju, či spochybníme. Dokonca klameme aj keď  sme pasívni a len sa o niečom „zabudneme“ zmieniť.  Klamať sa dá slovami i mlčaním.

Výrok „ každý má svoju pravdu“ neplatí. Čo platí  je skôr tvrdenie, že rôzni ľudia môžu mať k rovnakej skutočnosti odlišný postoj čo ešte neznamená, že klamú. Klamanie a podvádzanie je súčasť zložitých sociálnych interakcií. A preto nie je lož ako lož. Hovoriť vždy a za každých okolností pravdu nie je   v štandardných sociálnych vzťahoch ani únosné, ani možné, keďže väčšina dospelých ľudí sa v bežnom živote správa utilitaristicky. Každodennosť klamania sa prejavuje pri udržiavaní moci, v reklame a propagande, v politike. Ide o  druh sociálneho ovplyvňovania a manipulácie, čo môžu byť len sofistikované formy zavádzania najmä v tom, čo nepovedia či prekrútia aby sa nepravda zdala pravdou.

Je veľa dôkazov o tom, že ľudí možno ovplyvniť/zavádzať/ prázdnymi informáciami typu reklamy. Spoľahlivým spôsobom, ako ľudí primäť veriť nepravdám, je ich časté opakovanie, keďže to čo je známe, sa ťažko odlišuje od pravdy (Kahneman,D.,2012,s.71). To čo je teda kognitívne ľahké/známe/ často aj povrchné , vyvoláva ilúziu pravdy. Ak teda chcete aby vás ľudia považovali za dôveryhodných nepoužívajte zložitý, zle zapamätateľný jazyk tam, kde možno použiť jazyk jednoduchší. Vystihuje to aj motto, že jednoduchá podaná lož je prijateľnejšia než zložito podaná pravda. Tiež formulovanie známych myšlienok  okázalým jazykom je vnímané ako znak nižšej vierohodnosti (Kahneman,D.,2012,s.72).

Ak hodnotíme ľudí ako hodnoverných či nedôveryhodných činíme tak automaticky, mimovoľne, dlho predtým, než sa o nich skutočne dozvieme viac. Dôverujeme alebo nie a pritom ani nevieme prečo. Proste máme taký pocit. Spoliehame sa vo svojom úsudku na intuitívne závery, ktoré by sme ale nevedeli obhájiť ani vysvetliť. Na zložitú otázku, či niekto je alebo nie je klamár, dokážeme  bleskovo vytvoriť afektívny úsudok. Skutočne rýchle ale najmä kvalifikované reakcie a odpovede, však zvládneme vygenerovať  len po  dostatočne dlhom tréningu a skúsenostiach, inak hrozí riziko nepríjemných omylov. Aby sme sa im vyhli, je lepšie substituovať zložité otázky typu je či nie je klamár jednoduchšími. Napr. môže dotyčný klamstvom v tejto situácii niečo získať? Mám s tým človekom už nejaké skúsenosti? Sú o ňom aj iné referencie od iných ľudí? Týmto postupom sa vyhneme často unáhleným afektívnym odhadom , ktoré vedú nevyhnutne k skresleniam, nálepkovaniu a nepríjemným omylom. Je nebezpečné pre nás vynášať úsudky a rozhodnutia „konzultáciami“ s našimi emóciami. Je to nebezpečné preto, lebo sa opierame pri tom  o dojem, nie úsudok. Aký mám z toho človeka pocit? Je mi /ne/sympatický? Páči sa mi? Takéto afektívne odhady sú príkladom substitúcie, keď odpoveď na jednoduchú otázku /aký mám z neho pocit?/ slúži ako odpoveď na zložitejšiu otázku /možno mu dôverovať?/. Ak niekoho zhodnotíme bleskovo ako sympatického, sme mu priaznivo naklonení, hodnotíme jeho hodnovernosť automaticky a intuitívne vysoko, a to bez relevantných dôkazov. Ba dokonca stačí si vypočuť hocijaký argument či už v prospech alebo neprospech dôveryhodnosti posudzovaného človeka a náš emočný postoj sa ľahko zmení príslušným smerom, hoci sme neobdržali o tom žiadne relevantné dôkazy. Znamená to, že pomocou našich emočných odhadov si ľahkomyseľne zjednodušujeme život aj za cenu rizika rôznych strát (Kahneman,D.,2012,s. 152).

Klamanie môže nadobúdať aj prosociálny rozmer. Záleží na uhle pohľadu či na spoločenských konvenciách. Tzv. spoločenská či nevinná lož nemusí byť nebezpečná (teším sa z darčekov, ktoré sa mi nepáčia). Konvencie vyžadujú aj nezraňujúcu zdvorilosť, keď druhá strana tuší, že to nie je pravda, ale oceňuje snahu o eufemizujúcu milosrdnú lož (napríklad lekár zamlčí infaustnú diagnózu). Klamstvo  v prospech kolektívu tiež nemusí byť považované za lož. Ak o svojich charitatívnych zámeroch a skutkoch  otvorene nevravíme (vedome pomlčíme), tiež sa to za klamstvo nemusí považovať. Môže byť teda dokonca šľachetné a morálne či cnostné nehovoriť za istých okolností pravdu (trebárs prehnané varovanie alebo povzbudzovanie). Niektoré lži sa zdajú byť dokonca vierohodnejšie než poniektoré pravdy. Taktiež väčšina bežných lichôtok  sa za lož nepovažuje pretože zdvorilostné komplimenty v zmysle klamania ako každodennosti, počúvame často radšej ako nepríjemnú pravdu a naviac uľahčujú komunikáciu (Koukolík,F.,2012,s.160). Len si musíme dávať pozor na prípadnú sofistikovanú a účelovú  manipuláciu, ktorá sa môže skrývať za zdanlivo úprimnými lichôtkami. Napr. zištné komplimenty alebo  vypočítavé  lichôtky nadriadenému. Na druhej strane sa mnohokrát javí ako výhodnejšie lichotiť mocnejším, ktorí viac dbajú na lojalitu než úprimnosť či dôveru (Kahneman, D. a kol. 2010,s.102).

Psychológia chápe ako skutočnú lož iba vedomé, t.j. úmyselné a zámerné získanie nejakej výhody na úkor druhého. Je to prekrúcanie skutočností za účelom osobného  profitovania, v dôsledku čoho druhej osobe ubližujem, priťažujem jej, alebo ináč ju znevýhodňujem.  Klamaním sa snažíme docieliť, aby sa veci diali podľa nášho scenára, v pozadí čoho je snaha situáciu ovládať, mať nad ňou moc.

Táto najzložitejšia úroveň klamania sa v plne rozvinutej podobe  evolučne objavuje až u človeka. Rozvíjala sa pravdepodobne súbežne s takými „luxusnými“ vlastnosťami ako je uvedomelé bytie (mentalizácia), empatia, jazyk, reč, umenie, láska, humor, alegória, irónia atď. Bolo to možné až v tom evolučnom okamžiku keď mozgy začali mať veľmi zložitú kognitívnu architektúru s obrovskou výpočtovou kapacitou.

Klamanie je evolučne výhodný a rozšírený druh strategického správania. V prírode najjednoduchšia úroveň zavádzania a klamania  je maskovanie, napr. niektoré rastliny a hmyz. Kamufláž (mimikry) je v živočíšnej ríši  rozšírená /chameleón, tigrie pruhy, biely ľadový medveď atp./. Neide o klamanie v pravom slova zmysle, ale o evolučne podmienený spôsob prežitia. Aktívnejšie klamanie sa už opiera nielen o vrodené, geneticky determinované  vzorce správania, ale i o nejaký druh učenia (napr. u vtákov odlákanie od hniezda).Takticky podvádzať a získať tým pádom nejaké výhody je súčasťou normálneho repertoáru správania zvierat. Dobre to dokážu napr. primáty. Zmyslom takéhoto správania je zavádzanie v mene zisku nejakej výhody. Zavádzanie u subhumánnych organizmov je obmedzené a stereotypizované.  Najvyšší druh klamania, t.j. vedomé, úmyselné  klamanie, je vlastné až človeku, je tvorivé a vyžaduje už zložitú psychologickú súčinnosť. Vďaka metareprezentačným schopnostiam zobrazovať mentálne stavy u iných ľudí, človek dokáže nielen kreatívne zavádzať ale i preverovať dôveryhodnosť iných usudzovaním.

 S náznakmi podvádzania sa stretávame už u detí. Klamanie je normálna súčasť detského psychického a sociálneho vývinu a úzko korešponduje s utváraním metareprezentačných schopností, s utváraním vedomia nie v zmysle bdelosti či poznávania, ale  v zmysle sebauvedomovania, ktoré  sa plne vyvíja okolo štvrtého roku života dieťaťa, implicitne azda aj skôr. Mentalizovať znamená prezieravo sa orientovať  v mysli druhého. Ľudia v norme získavajú mentalizáciu a teda nepriamo aj schopnosť /predpoklad/ klamať prakticky „zadarmo“, ako produkt maturačného procesu. Rodíme sa tak pripravení klamať. Vďaka mentalizácii na vyššej než implicitnej  intuitívnej úrovni si už dieťa uvedomuje, že nielen ja, ale aj ten druhý môže ale nemusí vravieť pravdu. Je schopné premýšľať o klamaní, má teda jedinečné vedomie s vlastnými obsahmi, za oponu ktorého nás nemusí pustiť. Je schopné uvažovať samo o sebe. V kocke to znamená, že dieťa si je vedomé vlastného vedomia aj vedomia u iných. Bez tohto predpokladu by dieťa nedokázalo manipulovať s vlastnými rodičmi aby získalo nejakú výhodu. V detstve sú však kritéria pravdivosti veľmi posunuté už aj preto, že deti môžu mať niekedy problém rozlišovať medzi realitou a fantázijným snením. Prísne vzaté aj rozprávky sú tiež klamom, ale nikto ich preto  ešte nenazve lžami.

Väčšina experimentálnych prác dokázala, že sú to najmä dve kôrové oblasti čelných lalokov a to vonkajšia  horná /dorzolaterálna/ a vnútorná spodná /ventromediálna/, ktoré sú kľúčové oblasti  prefrontálnych lalokov aktivovaných pri klamaní (Koukolík,F.,2012,s.66). Oblasti, ktoré by sa nejako aktivovali pri oznamovaní pravdivých informácií sa neobjavili, neboli zaznamenané. To znamená, že oznamovanie pravdivých správ je základ, prirodzené či predvolené pozadie, kým klamanie vyžaduje čosi naviac – nadstavbu defaultného systému.

V ľudskom mozgu sa doposiaľ nepodarilo lokalizovať oblasti, ktoré by priamo súviseli s klamstvom (Kubík,O.,2012,s.172). Žiadne funkčné  anatomické oblasti mozgu, ktoré by boli iba podkladom podvádzania neexistujú. Je pravdou, že klamanie  aktivuje neurokognitívnu sieť veľkého rozsahu, pričom tie isté oblasti mozgu riešia aj iné problémy /napr. orientovanú pozornosť  alebo sebauvedomovanie/ v súlade s princípom, že mozog pracuje nielen  diferencovane, ale aj unitárne, t.j. rovnaké anatomické štrukturálne a funkčné oblasti mozgu riešia rôzne problémy, kým rôzne štruktúry mozgu môžu participovať pri riešení identických problémov. Naviac  platí, že rozličné druhy lži z hľadiska ich zložitosti odpovedajú aktivácii rozličných neuronálnych systémov (Koukolík,F.,2006,s.131). Najmä pri zložitých klamstvách sa aktivujú veľmi rozsiahle a dynamické neuronálne siete.

V prvom rade klamanie je zložitý kognitívny proces a zaťažuje teda poznávacie  funkcie, najmä exekutívne, viazané na činnosť prefrontálnych a parietálnych lalokov. Klamár totiž vedome oznamuje niečo, čo pravdou nie je , musí preto pozorne , s akcentom aj na detail a kontext, prepracovať informáciu na dezinformáciu. K tomu je potrebné  vierohodne reštrukturovať pravdivú informáciu a skonštruovať nový presvedčivo fabulovaný scenár. Musí pritom manipulovať  s informáciami v pracovnej pamäti. Pri argumentácii potrebuje odhadnúť mieru rizika a prezieravo anticipovať možné protireakcie. Predpokladá to značnú mentálnu flexibilitu, schopnosť počítať s neočakávanými a nepredvídateľnými zmenami plánu, čo bez exekutívy nie je možné. Vykonštruovanú dejovú líniu postavenú na fabulovaných informáciách je náročnejšie ukladať i vybaviť ako tú, ktorá je založená na skutočne prežitých udalostiach. Bez participácie kľúčovej hypocampálnej formácie by to nebolo možné (Kubík,O.2012,s.140).

Väčšina klamstiev je všedných, lichôtky, komplimenty  atp . Sú to tzv. izolované či spontánne lži, ktoré sú kognitívne menej náročné, než klamania o závažných skutočnostiach, ktoré sú zväčša dopredu pripravované. Tieto premyslené a zložité lži sú zvyčajne súčasťou nejakého scenára, napr. plánovanie či zakrývanie vraždy ap.  Pri tvorbe tzv. koherentnej  /zložitejšej/ lži je nutné podržať v pamäti väčší počet položiek súčasne, čo je väčší nápor na pracovnú pamäť, než vytvorenie spontánnej lži. Jestvujú aj memorované (nabiflené) lži, ktoré patria do nejakého scenára a tie sa tvoria ľahšie, lebo sa ľahšie vyvolávajú z pamäti. Tieto memorované lži so scenárom aktivovali vo väčšej miere pravostrannú prednú  front. kôru než spontánne lži, ktoré rozvinutý príbeh netvorili. Naopak, pri spontánnej lži sa viac aktivovali predná cingulárna  kôra a zadná zraková kôra.  Oba typy klamania vo väčšej miere než rozprávanie pravdy aktivovali obojstranne predné frontálne kôrové oblasti, parahipocampálne závity, precuneus a ľavú polovicu cerebella (Koukolík,F.,2006 s.130).

Podvádzanie okrem riadiacich funkcií zaťažuje mentalizáciu, keďže klamár musí predvídať čo sa deje v mysliach iných ľudí, ktorých sa snaží dobehnúť.  Je to schopnosť odhadnúť druhých ľudí, prezieravo predvídať ich správanie, čítať ich zámery a motívy. Ľudia, ktorí dokážu odhadnúť čo sa deje v mysliach iných ľudí, sú intuitívne považovaní za bystrých či prefíkaných. V procese mentalizácie  sa aktivuje prefrontálny kortex , najmä jeho orbitofrontálna a ventromediálna časť a tiež temporoparietálna oblasť.

Pri klamaní sú paralelne v hre  morálne emócie, ktoré sú súčasťou sociálnych emócií , ako pocity hanby, rozpaky, prípadne úzkosť, niekedy aj radosť či vzrušenie z toho, že iných dobehnem.

Morálne dilema aktivuje v prvom rade ventromediálny prefrontálny  cortex /Brodmanova area 9,10/ . Činnosť tejto zóny sa zvyšuje pri riešení osobných morálnych súdov. Jej poškodenie vedie k zníženiu empatie a chápania soc. vzťahov a činí klamanie ľahším, bez morálneho „balastu“, čo je typické napr. pre disociálne poruchy osobnosti (Koukolík,F.,2005,s.189). Morálne rozhodovanie pri klamstve prebúdza k činnosti aj systém, do ktorého patrí orbitofrontálna kôra, predné póly spánkového laloka a kôra v oblasti sulcus  temporalis  superior a zadná časť gyrus cinguli /Koukolík,F.,2007,s.216/. Sú to oblasti integrujúce emócie, pamäť, predstavivosť. Pri klamaní, najmä zložitom, musím vynakladať značnú sebakontrolu, čo je vyčerpávajúce a čím je klamlivý manéver náročnejší čo do dĺžky i prepojenia  detailov, tým vyššia je i kognitívna zaneprázdnenosť a možnosť chyby, odhalenia. Ventromediálna prefrontálna kôra je určujúca práve pri kontrole impulzov a podieľa sa na rozhodovaní a plánovaní.

Ak ide pri klamaní o veľa, aj veľa riskujeme a viac sa emočne angažujeme.  Je to sprevádzané mohutnými emóciami – strachom, výčitkami, vzrušením, ktoré je nutné buď tlmiť, alebo presvedčivo zahrať. Klamanie môže viesť aj k vnútornému emočnému konfliktu, keďže potláčam poctivú odpoveď. Tomu zodpovedá aktivácia činnosti  kôrových oblastí, ktoré spracovávajú emócie. Do činnosti sa uvádzajú  najmä amygdaly, kôra inzuly, predná cingulárna a orbitofrontálna kôra /BA 17/. Sú to kľúčové uzly „mapy strachu“  v ľudskom mozgu /Koukolík,F.,2012,s.286). Tieto štruktúry spolu s kôrou inzuly sa rozsvietili pri zlovoľnom a zavádzajúcom rozhodovaní, čím vznikla myšlienka  usudzovať či predpovedať z aktivity týchto oblastí  na  nečestné zmýšľanie ešte skôr, kým k nemu dôjde, čo bolo experimentálne dokazované funkčnou magnetickou rezonanciou. Očakávať praktický dosah týchto pokusov sa zatiaľ zdá byť predčasné, keďže usudzovať z pozorovanej aktivity sledovaných štruktúr že je ich činnosť výrazom podvádzania, nie je bez poznania kontextu jednoducho možné, vzhľadom k tomu, že ich aktivujú  aj iné záťaže než iba klamanie /Koukolík,F.,2012,s.168).

Ako vidieť, klamanie aktivuje, uvádza do pohybu rozsiahle anatomicko-funkčné  systémy mozgu. Ak niektorý z týchto systémov mozgu vykazuje štrukturálne alebo funkčné odchýlky, pracuje odlišne, odchýlne, aj my potom klameme ľahšie, bez námahy. Klamanie vtedy nemusí viesť k žiadnemu zisku, ani nemusí evokovať adekvátne sprievodné sociálne emócie.

Ak teda u dotyčného klamanie nevedie k žiadnemu benefitu, či nevyvoláva adekvátnu emočnú odozvu, môže ísť o klamanie ako chorobu, prinajmenšom ako poruchu. Dobrí klamári môžu byť napr. herci, ktorí dokážu simulovať adekvátne sociálne pocity ako hnev, strach, pocity viny, ale skutočne negatívne dôsledky ich klamlivého správanie neexistujú, keďže mozog si uvedomuje , že je to len herecká rola a nie realita. Ľudia totiž klamať môžu, ale činnosť mozgu neklame. Sú aj ľudia, ktorí pri zavádzaní a nečestnom konaní nepociťujú žiadne emócie a nedokážu ani anticipovať dôsledky svojho nekorektného správania, čo je príznačné pre niektoré duševné poruchy. Ak teda klamstvo nevedie k žiadnemu zisku, môže ísť o klamanie ako chorobu, ak neevokuje ani korešpondujúcu citovú odozvu, môže sa jednať aj o poruchu osobnosti.

Aj tzv. neziskové klamanie bez zlovoľného charakteru ako symptóm psychickej poruchy môže spôsobovať okoliu problémy, napr. notorickí intrigáni, kverulanti. Iní sú presvedčení, že vravia pravdu. Môžu to byť mylné presvedčenia niektorých fanatických  osobností alebo ľudových liečiteľov, kde dotyční nemusia vedieť že klamú, a vtedy vravíme skôr o nepravde než o klamaní. Ďalší zasa trpia bludom, ktorý sa ako lož prejavuje. Kým lož je vedomé skresľovanie skutočnosti, tak omyl, blud či viera sa s ňou môžu čiastočne prekrývať ale mechanizmy ich vzniku sú iné. Omyl je prístupný novej informácii ale blud a viera ako chybné názory sú  voči takejto zmene rezistentné(Höschl,C., 2007)/.

Ak  niekto zavádza, musí si byť aspoň intuitívne vedomý  toho, že medzi zavádzaním a skutočnosťou je rozdiel, obdobne ako medzi omylom (mylným presvedčením) a realitou. Vývojoví autisti sa vyznačujú tým, že ich mentalizácia nie je v takej miere rozvinutá  aby mohla byť pre nich postačujúcim predpokladom (podmienkou) klamania. Vývojoví autisti klamať nedokážu, keďže  psychologickým ťažiskom ich poruchy je práve poškodenie mentalizácie.

Morálne informácie spracuváva rozsiahla neuronálna sieť – stredný čelný závit /BA 9,10/, spodná a vnútorná prefrontálna kôra, ktorých poškodenie vedie k zníženiu empatie, narušeniu sociálneho úsudku. Tieto oblasti kontrolujú prípadne nevýhodné (neprimerané)  správanie a reprezentujú hodnoty odmeny a trestu. Poškodenie amygdaly zvykne viesť aj k horšiemu rozlišovaniu sociálnych emócií, (napr. pocity hanby, viny, rozpaky) a tým sa môže stierať hranica medzi morálnym a nemorálnym.

 Tieto oblasti sú špecificky  narušené pri systematickom klamaní určujúcom disociálnu  poruchu osobnosti. Ľudia s antisociálnou poruchou osobnosti neustále klamú, systematicky podvádzajú, čo je znakom ich zníženého svedomia, pričom morálne pravidlá sú im ľahostajné. Pravdovravnosť   je nimi hodnotená ako slabosť. Príčiny sú genetické alebo ide o prenatálne či perinatálne noxy poškodzujúce kľúčové oblasti mozgu najmä ventromediálnu prefrontálnu kôru, prípadne v kombinácii s vplyvmi prostredia. Ľudia, ktorí pri klamaní neukazujú príslušné emócie, lebo ich ani nemajú, napr. v dôsledku poškodenia mozgu, majú často aj zníženú schopnosť správne sa rozhodnúť. Nie sú schopní byť vedení zdravou obavou z nepríjemných dôsledkov ich konania, vrátane neustáleho podvádzania. To má pre ich sociálne zaradenie nedozerné následky. Základným pravidlom obrany proti antisociálnej poruche osobnosti, ktorá sa prejavuje neustálym klamaním a podvádzaním, je prerušiť kontakt, pokiaľ možno okamžite. Inak ďalšie straty by boli ešte závažnejšie. Pravidlo troch hovorí : jeden nedodržaný záväzok, nesplnený sľub alebo lož môže byť nedorozumenie, alebo nehoda či náhoda. Dva už sú závažný prehrešok. Ak Vám niekto urobí takú vec tri krát, jednáte s klamárom (Koukolík, F.,Drtilová,J.,2006,s. 248).

Niektorí chronickí alkoholici sa dokážu skvele vyhovárať a racionalizovať (ospravedlňovať) svoj abúzus, aby sa vyhli odhaleniu, hanbe, poníženiu. Klamú sami seba pred sebou alebo pred svetom. Ich život je postavený na ilúzii pravdy.

Hystriónska porucha osobnosti hrá obeť či trpiteľa a teda manipuluje účelovo. K niektorým jej symptómom patrí okrem okázalosti a predvádzavosti aj hysterická bájna lož, teda produkcia hysterických  výmyslov a zavádzaní. Svoje príznaky si nevymýšľa, iba simuluje, agravuje a manipuluje presvedčivým hereckým vystúpením /plač, žiaľ/. Aktivujú sa pri tom aj niektoré oblasti neuronálnej siete mentalizácie (Plzák,M.,1988,s.129).

Hypochondrická porucha  chorobné príznaky nemá, jej nositeľ  nesimuluje, len sa ich obáva. Keby simuloval, sledoval by tým určitú výhodu, čo on ale nečiní.

Bájna lož /mytománia, či pseudológia phantastica/,  prejav patologického klamania (niekedy priam charizmatického klamára), ktoré nemá účel, neprináša zisk. Je to akési nutkavé klamanie. Môže ísť o snahu upútať pozornosť, hravý výmysel, až po absurdné a bizarné klamstvá ktoré sú na prvý pohľad zrejmé. Ide o prejav patologického klamania, pritom dotyčný možno ani sám nevie, že klame.

Mőnnchhausenov syndróm –  je to správanie normálnemu človeku nezrozumiteľné,vyznačujúce sa predstieraním choroby bez akéhokoľvek ďalšieho úmyslu či cieľa (Honzák,R.,2012,s.106). Nejde o simuláciu, pri ktorej chce dotyčný získať určitú výhodu. Zvolenú nemoc úspešne predstiera alebo si dokonca niektoré jej symptómy namáhavo vyrába. Jedinci trpiaci touto poruchou nie sú duševne chorí v pravom slova zmysle, ale nemožno o nich ani povedať, žeby boli zdraví.

Jednou z foriem klamania je  aj simulácia a disimulácia. Simulácia je vždy účelová a      vedomá, pričom disimulácia môže mať aj mechanizmus nevedomý, niekedy i patologický, na prvý pohľad až absurdný. Napr. alzheimerova demencia zvykne popierať zrejmý defekt pamäti, psychotik,  neguje bludné produkcie. Toto presvedčenie je argumentáciou nevyvratiteľné, neodkloniteľné, náhľad sa môže dostaviť  snáď iba po preliečení.

Pri symptóme anozognózie (nozoagnózie), ktorý je súčasťou neurologického syndrómu opomínania, chýba akýkoľvek náhľad chorobnosti u objektívne chorého jedinca, pričom postihnutý sa správa , akoby bolo všetko v poriadku a neuvedomuje si deficit. Je to možné nielen u niektorých zriedkavých neurologických porúch, napr. Antonov-Babinského syndróm ale i  u niektorých psychóz alebo pri dementných obrazoch.

Keby sme boli dokonalí, nepotrebovali by sme žiaden priestor na klamanie. Keďže takí nie sme, hľadáme aspoň  dokonalé spôsoby a hlavne indikátory  klamania. Také ale zatiaľ v dohľadnej dobe nebudeme vedieť nájsť. Lož je totiž veľmi rafinovaná a mnohoznačná vo svojich prejavoch. Preto nejestvuje jednoznačný marker podvádzania, žiaden „Pinocchiov efekt“.

Pri pokusoch o úspešnú detekciu lži a podvodu sa opierame o analýzu týchto oblastí správania :

a/ neurovegetatívne príznaky, (ako potenciálny indikátor podvodu) – mapujú sa funkčnými a psychofyziologickými metodami- fMRI, EEG, polygraf, rýchlokamera.

b/ obsahová analýza rečového (slovného prejavu) verbálny a neverbálny /koverbálny/ prejav opierajúci sa o forsírované cielené otázky a špecificky vedené interview . Princíp takto vedeného rozhovoru znamená  hlavne neobviňovať, proste žiadať a pýtať sa na ďalšie a ďalšie detaily, zachovať rozvahu a kľud, nepodozrievať, inak dotyčného dostanete do obranného postoja. Základom je efektívne dotazovanie.

c/   výraz tváre – mimika a gestikulácia tváre

d/  behaviorálna analýza /reč tela/

d/  psychodiagnostické metódy, pozostávajúce z anamnézy, objektívnych údajov o konkrétnom čine, analýzy skutkov a správania osoby v minulosti, informácií od iných ľudí.  Patrí sem  napr. Hareov dotazník psychopatie,  grafológia, Rorschachova metóda a niektoré ďalšie projektívne techniky.

Validita jednotlivých oblastí správania sama o sebe  je diskutabilná, dôležitý je vždy kontext subjektívnej a objektívnej anamnézy, klinického pozorovania a výsledkov všetkých dostupných postupov, čím predídeme falošne pozitívnym alebo negatívnym záverom.

Polygraf, ľudovo detektor lži, monitoruje fyziologické prejavy ako srdcový rytmus, dych, telesnú teplotu, potenie, pulz či tempo dýchania.  Fyziologické reakcie sa porovnávajú po položení relevantných (kontrolných) a irelevantných (neutrálnych) otázok. Kedy ste sa narodili? Ukradli ste už niekedy niečo? Prípadne sa kladú otázky, ktoré môže poznať len vinný páchateľ a nikto iný. Ak napr. bolo ukradnutých 750 €, kladú sa otázky  v rôznych variantách na výšku obnosu a predpokladá sa výkyv vo fyziologických indikátoroch pri kritickej sume. Výklad výsledkov je obtiažny. Detektor lži prezradí stres. Všetky psychofyziologické postupy ukazujú v prvom rade mieru stresu, čo nemusí  byť ešte totožné s klamstvom. Problém teda nespočíva  v presnosti merania telesných zmien, ale v správnom určení ich príčin. Doposiaľ totiž nebola zistená žiadna fyziologická reakcia, ktorá by sa prejavovala výhradne pri klamaní (Nasher,J.,2011,s. 75). Detektor by sme nemali zbytočne preceňovať ale ani zatracovať. Najviac pri ňom  záleží na  správnom interpretovaní informácií  a najmä na vhodnej dotazovacej technike. Prezentujeme premyslené, detailné otázky ohľadom údajného priestupku a každý dotaz má viac variant. Sledujeme výkyv, (trhne sebou, pauza ap.). Vychádza sa z hypotézy, že vinník vie o spáchanom čine viac než nevinný keďže pri tom bol. Ľudský polygraf je spoľahlivejší než prístroj, človek si totiž dokáže všímať nielen fyziologické prejavy ale aj rad ďalších zmien. Sprvu kladieme bežné, nenútené otázky – pozorujeme osobu v nevyhrotenej situácii, až neskôr vložíme kritickú otázku. Aby sme vylúčili vplyv nežiaducich premenných (stres, nervozita) mali by sme premyslene striedať témy a sledovať či podozrivý nápadne reaguje najmä na otázky kľúčové. Nervozita má svoje opodstatnenie na začiatku rozhovoru, ale ak nemám čo skrývať, mala by sa v priebehu rozhovoru strácať. Opačný prístup je vyprovokovať podozrivého ku klamstvu. Ako sa správa keď hovorí pravdu zistíme bežnou nezáväznou komunikáciou, nenútenou konverzáciou, pričom meníme témy. Skutočnému klamárovi odľahne pri zmene problematickej témy, čestnému človeku to bude pripadať nevhodné..

Metoda založená na rozlišovaní výšky tónu  hlasu ako prvku stresu u vyšetrovaného je podobne ako polygraf zaťažená problémom stresu. Nemusí prezradiť klamstvo iba indikuje nervozitu. Citlivý a vnímavý človek  tu ľahko môže mať falošne pozitívne závery, kým skúsený  klamár môže mať vysokú početnosť falošne negatívnych záverov ( dôjdeme k poznaniu, že klamár vraví pravdu).

Inou technikou je sledovanie mikroexpresívnych výrazov tváre zachytených kamerou, ktoré trvajú len pár desatín sekundy. Príkladom sú tzv. mikroexpresie – krátke,  neúplné zmeny správania a výrazu v tvári, zachytené videozáznamom, ktoré trvajú len asi 2/10 sekundy, čo je prikrátka doba na ich reálne rozlíšenie púhym okom. Niektorí ľudia, zdá sa, sú citliví aj na tieto podprahové signály poctivosti.

Žiadna z týchto psychofyziologických premien správania nie je pri detekcii podvodníkov celkom spoľahlivá, dobré je poznať i reč tela a kontext situácie (Koukolík,F., 2006,s.129).

Výraz tváre a behaviorálna analýza

Klamať je kognitívne náročnejší  a  zložitejší proces ako oznámenie pravdy. Zároveň platí, že  klamať je  ale ľahšie ako odhaliť lož.

I keď posledné experimenty tvrdia, že neverbálne správanie nie je spoľahlivým ukazovateľom klamania, predsa len môžeme často krát pri správnej interpretácii neverbálnych signálov  usudzovať na podozrenie klamať najmä v kontexte s inými podpornými indikátormi. Povrchná interpretácia  neverbálnych prejavov navádza k skresleniam, pričom známky neistoty, úzkosti či stresu sú vykladané ako lož. Napr. ľudia, ktorí klamú majú sklon obmedzovať pohyby rúk a nôh (Navarro,J.,2010,s.85), ale môžu to robiť aj ľudia nervózni. Podobne je to aj s  priamym pohľadom. Krátky alebo žiaden očný kontakt vôbec nemusí byť symptómom nečestného konania, práve naopak. U sebavedomých klamárov sa predlžovali priame pohľady najmä v tých pasážach, kde celkom evidentne predvádzali zastieracie manévre.

Žiadny z neverbálnych prejavov sám o sebe nie je jednoznačný marker klamania pretože môže byť interpretovaný prinajmenšom dvojznačne, buď ako obavy a neistota alebo ako dôkaz viny. Ak predsa len môžeme vyzdvihnúť niektoré paraverbálne známky zníženej vierohodnosti, tak by to boli zmeny výšky hlasu, pomalšia reč, pauzy (Kubík,O.,2012,s.138). Pokiaľ ide o uhýbanie pohľadu, na začiatku konverzácie sa jeho frekvencia zvyšuje, ale počas rozhovoru by sa mal očný kontakt predlžovať. Tiež sa znižujú pohyby rúk. Obmedzenie pohybu paží je dôležité ak ho spozorujeme pri nastolení dôležitej témy, najmä ak dovtedy bola  pohyblivosť zvýšená. Znížená frekvencia pohybov rúk sama o sebe totiž môže len znamenať nižšiu sebadôveru alebo menšie stotožnenie sa s tým o čom je reč.

Skúsení klamári ale niekedy naopak práveže zvýšia pohyblivosť rúk a paží aby zdôraznili, že naozaj vravia pravdu. To isté platí aj pri smere pohľadu. Je jedno či sa klamár díva doprava, doľava alebo hore. Dôležitá je zmena pohľadu pri položení kľúčovej otázky. Pokiaľ teda má po celú dobu čo pravdivo odpovedá na konkrétne otázky oči upreté doľava, tak ak ich pri problémovej otázke stočí iným smerom, je pravdepodobné že zaklamal.

Princíp zmeny v správaní pri položení kľúčovej otázky platí obecne u všetkých neverbálnych prejavov ako indikátor potenciálneho zavádzania. Aby sme ale zmenu zaznamenali, musíme spoznať jeho správanie v  nenútených situáciách, pri bežnej spoločenskej konverzácii, aby sa minimalizovali prejavy  normálneho stresu. Až potom kladieme nepríjemné kritické otázky a sledujeme prípadné zmeny v správaní.

Ako odhaliť či išlo o zmenu správania zo stresu vo vypätej situácie alebo o klamanie? Dobrý spôsob ako odhaliť klamára, je zmeniť znenazdajky  tému rozhovoru, proste preskočiť náhle inam. Ak pri zmene témy  ustanú zmeny správania, ale vo chvíli keď sa k problémovým otázkam vrátime tak sú hneď späť, môžeme očakávať, že dotyčný nie je celkom úprimný. Ak neklameme, nemalo by dôjsť k zmene správania ani pri kľúčovej otázke. Venujeme pritom pozornosť zmenám tempa konverzácie, prípadným myšlienkovým zárazom. Všímame si pritom synchrónnosť odpovedí s eventuálnym emočným doprovodom a  s presným načasovaním. Ak sa niekto cíti oprávnene urazený, nespravodlivo osočený či dotknutý, najprv vidíme v krátkom slede emocionálny výraz tváre, rúk, vegetatívnych zmien a až na to nadväzuje obsahová reakcia slov. Podozrivejšie je, ak najprv po osočení spustí lavínu slov a potom nasadí dotknutý výraz tváre. Dôležitá je synchronizácia medzi emóciami , slovami a okolnosťami v prirodzenom časovom slede. Sú to zlomky sekúnd, ktoré  rozhodujú o odhalení klamstva od úprimnosti. Preverovať koherentnosť môže byť preto užitočné pri podozrení, že niekto zavádza.

Obsahová analýza, detekcia vierohodnosti z obsahu slovného prejavu.

Princíp obsahovej analýzy vychádza z týchto premís:  Ak som niečo naozaj zažil, bude sa môj obsahový prejav líšiť od toho, keď produkujem fabulované  a štylizované zážitky. Výpoveď, ktorá čerpá  zo skutočne prežitej udalosti sa líši od vymyslenej výpovede vo viacerých kritériách. V pravdivých výpovediach, na rozdiel od nepravdivých, je dostatok detailov, kurióznych, neobvyklých aj bezvýznamných. Môžu to byť rôzne časové či miestne postrehy a udalosti. Vo vysvetleniach je viac konkrétností týkajúcich sa napr. miesta a priestoru skutku, vlastných senzorických pocitov z miesta činu, časových upresnení, verbalizovaných  emočných dojmovČlovek, ktorý zavádza, popisuje obvykle príliš málo detailov, alebo naopak, odpovedá až príliš obšírne a venuje podrobnostiam nadmernú pozornosť. Klamárove vysvetlenia obsahujú skôr vágne odpovede, úsudky či racionalizácie, napr. „zdalo sa mi akoby tam“ … „mal som  taký dojem že tomu nerozumel“….  Klamstvá sú obvykle po obsahovej stránke málo životné, sú fádne. Opisy sú ploché, statické. Odpovede sú často krátke, obecné, bez detailov. Klamár tiež používa vety obecnejšieho a moralizujúceho charakteru, aby sa tak dištancoval od klamstva. V nepravdivých výpovediach sa na rozdiel od pravdivých skôr objavujú myšlienkové operácie, náznaky vyvodzovania, usudzovania. Napr. „zdalo sa mi, mal som dojem, pocit, jej reakcie boli akoby“…. Ak má klamár možnosť si klamlivý scenár dopredu pripraviť, môžu tam byť aj podrobnosti, ale celý namemorovaný scenár hovorí obvykle automaticky od začiatku do konca. Pri posudzovaní vierohodnosti vypočutého scenára môžeme postupovať aj tak, že necháme osobu príbeh znova prerozprávať. Klamár svoju druhú výpoveď už nezvykne obohacovať a meniť a to  či už v prvej výpovedi poskytol veľa detailov alebo minimum. Ak má klamár  svoju fabulovanú historku pripravenú, nedokáže ju už následne obohatiť skutočne upresňujúcimi spomienkami či podrobnosťami, tým opakovanie reálnej udalosti vynáša obvykle na povrch nové detaily(Honzák,R.,2012,s.86). Až následne sa dopytujeme na kritické momenty v nechronologickom skákavom poradí a to aj opakovane. Sledujeme či osoba aj tak dokáže príbeh dejovo a časovo ustáť a neprotirečiť si. Klamár obvykle opakuje  slová, frázy, tie isté podrobnosti, kým poctivý človek podáva výpoveď skôr nesúrodo, neusporiadane, preskakuje. Je totiž čoraz ťažšie vylepšovať klamstvo aby pri tom zostalo koherentné a aby sme do neho nevniesli vnútorné rozporuplnosti. Preto preverovať koherentnosť výpovede  môže byť užitočné pri rozpoznávaní nepravdivých výrokov. Môžeme to robiť aj tak, že necháme ho  vhodne položenou otázkou popisovať udalosti od konca, preskakujeme v čase, inkriminované situácie si necháme popisovať v zmenenom poradí. Všímame si pritom synchrónnosť odpovedí s event. emočným doprovodom a s jeho  presným načasovaním.  Dôležité je pri tom zároveň sledovať aj neverbálne prejavy (Kubík,O.,2012,s.180). Podozrivé je, ak človek má zvláštne rozkolísanú výbavnosť z pamäti, kým niektoré časové úseky si podrobne pamätá, iné skutočnosti nejako zvláštne zabudol.

U poctivého človeka sa častejšie objavuje popis vlastných myšlienok v kritickej situácii, event.  popis myšlienok a pocitov iných, prípadne vlastné zmyslové vnemy. Je tam jasný popis lokalizácie prostredia a udalostí. Sú tam zastúpené vizuálne a iné percepcie, napr. „videl som ako ten muž vychádzal týmito dvermi, dvere škrípali, keď ich otváral a s obavami sa stále otáčal  za seba“…  Sú prítomné vlastné pocity / „zľakol som sa, rozzúrilo ma to“ ap./. Môže byť aj vyjadrenie pochybností a váhanie o vierohodnosti vlastnej výpovede. Tieto a mnohé ďalšie hľadiská vierohodnosti podrobne mapuje psychologický dotazník Reality monitoring a psychologická metóda SVA /Statement Validity Assesment/, (Kubík,O,2012,s. 190).

Niektoré psychodiagnostické techniky na detekciu vierohodnosti a dôveryhodosti

V súdnoznaleckej psychologickej praxi sa môžeme stretnúť s termínom  vierohodnosť. Vierohodnosť nie je štandardná kategória ale menlivá s vekom a so zmenenými sociálnymi podmienkami. Rozlišujeme všeobecnú a špecifickú vierohodnosť. Všeobecná vierohodnosť v sebe implikuje zmysel pre pravdovravnosť, dôveryhodnosť či inak povedané hodnovernosť v obecnom rámci ako ustálenú črtu v rámci profilu osobnosti. Či teda  dotyčný má alebo nemá všeobecné známky či tendencie ku skresľovaniu reality, fabulovaniu alebo či je skôr striktne realistický. Špeciálna vierohodnosť skúma vierohodnosť „k veci“ a týka sa osobitných okolností, konkrétnych vecí a inkriminovaných udalostí. Poznatky o všeobecnej vierohodnosti, získané okrem iného aj psychodiagnostickými technikami, hovoria o symptómoch ku skresľovaniu reality. Tie sa musia uviesť do súvislosti s jeho terajším činom. Všeobecná vierohodnosť ale aj špecifická sa skúma /posudzuje/ okrem analýzy objektívnej anamnézy a dostupných činov a správania  z minulosti  a jej konfrontáciou so subjektívnou anamnézou, najmä projektívnymi psychodiagnostickými metódami.

Asociačný experiment

Prezentuje sa zoznam premyslene vybraných slov a každé slovo je časovo oddelené od ostatných slov. Posudzovaná osoba má za úlohu vysloviť prvý nápad, vec, asociáciu, ktorá sa jej pri počutí prezentovaného slova vybaví. Prevaha slov je neutrálneho významu a iba zopár slov je kritických, kľúčových, súvisiacich s inkriminovanou situáciu či činom. Vychádza sa z hypotézy, že ak podozrivý subjekt vie, že daný čin napr. spáchal, snaží sa na slovné stimuly odpovedať slovami, ktoré nemajú žiaden súvis s kritickým činom, netvorí prirodzené asociácie t.j. vedome opomenie, obíde osobitý vyzývací charakter stimulu /tabule/ a tak mimovoľne a nekontrolovane definuje svoj postoj ku kritickej situácii. Napr. pri zastrelení niekoho  pištoľou  pri kritickom slove „pištoľ“, ktorá je v tomto prípade afektogénnym podnetom, podozrivý nepovie prirodzenú asociáciu napr. „strieľať“, „zbraň“ ap. ale úplne inú, ktorá s ňou nemá nič spoločné. Následne to môže byť sprevádzané predlženým prípadne skráteným reakčným časom, opakovaním stimulačných slov, stereotypnými odpoveďami na odlišné podnetové slová. Alebo ak si trebárs podozrivý nepraje aby bol považovaný za agresora, tak napr. v Hand teste nepovie na 6. tabuľku že je to ruka v agresívnom postoji, ale čokoľvek iné, nie ale agresívne. Podobne je to aj v Rorschachovom teste, kde  napr. na II. tabuľku dotyčný nepovie že vidí „krv“ ale radšej niečo iné. Ignoruje vyzývací charakter tabuľky čím sa prezradí. Asociačný experiment sa využíva aj v súčasnosti.

Rorschachov test

Medzi tzv. ukazovatele skrývania  sa v ROR  patria (Mathe,R.,1994,s. 30):

Obrátená sukcesia s prihliadnutím na vyzývací charakter ROR tabuliek, najmä na I. tabuľku. Obrátená sukcesia  môže značiť taktizujúce správanie či sklony k disimulácii ale môže ísť aj o púhu úzkostlivú opatrnosť.

 Bezobsažné (amorfné) odpovede napr. atramentové škvrny, mraky, zahmlievanie, masky, maľby, farby, kresby, šaty. Zo zvláštnych znakov  ide o prikrytia a zneživenie, napr. sochy bez špecifikácie.

Rôzne zahalené maškarády, škrabošky, umocnené ak ide o  prvú tabuľku a prvá odpoveď je s Hd komponentou, pričom sa ukáže, že anxiózny prvok sa v ďalšej produkcii nepotvrdí. Naviac dochádza k obrátenej sukcesii – znak pretvárky a disimulácie.

Nepriliehavé farby napr. modrý pavúk – neprirodzenosť, predstieranie, napr. citového prispôsobenia

Skryté interpretácie, napr. na VII. tabuľku povie, že tento mráčik sa podobá na psa.

Interperetovať tieto znaky je nutné nanajvýš opatrne, pretože vplyvom stresu, vyplývajúceho z test. situácie nemusí ísť hneď o skrývanie, disimuláciu ale o prejav obranných mechanizmov osobnosti. To treba zohľadniť.

Hareov dotazník psychopatie

Všeobecne uznávaný Hareov dotazník psychopatie pozostáva pre dospelú populáciu z 20 položiek. Prekvapuje, že v súdno znaleckej praxi sa používa výnimočne, pokiaľ vôbec, podobne ako grafológia.

Zisťuje sa objektívna a subjektívna anamnéza /rozpory/, všetky dostupné informácie. Potom sa odpovedá na položky dotazníka v bodoch 0-2. Dotazník má cut-off point psychopatie v kontinentálnej Európe 25 bodov /Koukolík,F.,2010,s. 270).

  1. Nápadná výrečnosť a povrchný šarm
  2. Velikášske sebahodnotenie
  3. Potreba stimulácie a /alebo náchylnosť k nude
  4. Patologické klamanie ( v miernej podobe môžu byť chytrí, obozretní, prefíkaní, ľstiví a rafinovaní, kým vo vyhranenej podobe záludní, zákerní, úkladní, manipulujúci, bezcharakterní)
  5. Podvádzanie a manipulácia – samozrejmé používanie úskokov, zákerností, podrazov pre osobný zisk. Od bodu štyri sa odlišuje stupňom v ktorom sa vyskytuje využívanie iných a bezcitná bezohľadnosť prejavovaná nedostatkom spolucítenia a empatie
  6. Chýbajú pocity viny a výčitky svedomia
  7.  Plytký, oploštelý afekt
  8.  Bezcitnosť a /alebo nedostatok empatie
  9.  Parazitický štýl života
  10. Slabá sebakontrola
  11. Promiskuitný sex. Život
  12.  Problémy správania už v detstve či v dospievaní
  13. Nemá dlhodobé realistické ciele
  14. Impulzivita
  15. Nezodpovednosť
  16. Neschopný prevziať zodpovednosť za svoje činy
  17. Väčší počet krátkodobých manželských vzťahov
  18.  Delikvencia v detstve a mladosti
  19. Zrušenie probácie/skúšobnej lehoty/ alebo iného podmienečného prepustenia
  20. Kriminálna všestrannosť a chvastanie sa úspechmi v trestných činoch

Psychologia písma/vedecká grafológia/

Grafológia je výrazová projektívna psychodiagnostická technika(test). Zaoberá sa vzťahom medzi osobnosťou a písomným prejavom na základe rôznych interpretačných systémov. Opiera sa o princíp výrazovej projekcie , ktorý sa nezrkadlí len v písme ale  premieta sa v celom našom správaní. Oddávna tradovaná predstava že čitateľnosť a úhľadnosť/krasopis/ sú znakom vysokej úrovne pisateľa, sa ukázala ako hlboko mylná. Rukopis sa individualizuje okolo 15 roku života a k jeho rozboru potrebujeme prirodzené, spontánne písmo. Písmo je vyjadrením výrazu, pričom výraz sám o sebe často na sebe nepozorujeme, je to skôr otázka prežívania. Čím je spontánnejší, tým je vhodnejší na analýzu. A čím je pohyb neúmyselnejší, tým je viac nabitý výrazom- týka sa to aj písacieho pohybu.

Rukopis sa individualizuje odklonom od normy písma, ktorá sa učí pre všetkých rovnako. Individualizácia je chápaná ako nedodržiavanie tvarov, veľkostných pomerov, sklonov, spôsobov napísania písmen. Výsledok individualizácie však nesmie znemožniť čitateľnosť textu. Každý z nás má svoj vlastný dynamický stereotyp písania, ktorý je individuálny a jedinečný ako sú jedinečné naše mozgy alebo odtlačky prstov.

Znaky nepoctivosti v rukopise ako známky obecnej /ne/vierohodnosti

  1. Pomalosť/ pri dobrých podmienkach a plnej schopnosti a zrelosti písať/
  2. Neprirodzenosť/rukopis viac kreslený ako písaný/, sklon k tvarom vyslovene arkádovým, najmä ak je arkáda podopretá a úzka
  3. Všeobecná nestálosť, t.j. rukopis s menlivými znakmi, tlakom, veľkosťou písmen, nevyhranená morfológia písmen
  4. Časté dodatočné opravy
  5. Krycie ťahy a prekrývanie písmen vôbec
  6. Ťahy na viac etáp, nízka viazanosť
  7. Nápadné obohacovanie iniciál tlakom, veľkosťou, objemom ap.
  8. Písmená „a“,“d“,“g“,“o“ dole otvorené
  9. Zámena jednotlivých písmen, napr. „v“ ako „u“

Čím sú tieto znaky vyhranenejšie a v kombinácii navzájom, tým je vyššia ich validita pričom však je nutné nestrácať zo zreteľa, že žiaden znak sám o sebe nič neznamená a môže mať viaceré interpretačné alternatívy. Napr. prvý znak pomalosti písma môže tiež značiť i rezervovanosť, odstup, potlačenú spontánnosť. Preto je  nevyhnutné znaky hodnotiť v ich komplexe(Jablonský,E.,2005,s.226).

Záverom treba zdôrazniť, že zásadnou obranou proti klamaniu je mať kritické myslenie. Kritické myslenie je otvorené, hĺbkové, racionálne, pýta sa, nie je autoritatívne, je fair play.  Kritické myslenie tiež znamená, že chápeme javy len ako možné či pravdepodobné záležitosti. Na dôkazy dokážeme čakať. Odolávame tlaku predsudkov.

Pramene :

Honzák,R.: Babičku potrkal jelen.Praha: Galén,2012, 210 s. ISBN 978-80-7262-842-1

M.:Höschl, C.: Není lež jako lež. Program Vstupte! Český rozhlas Leonardo, 1.6.2007

Jablonský, E.: Príručka interpretácie grafologických znakov, Žilina: Edis,2005, 269 s. ISBN80-8070-450-3

Kahneman, D a kol. : Sociálna inteligencia. Bratislava :Europa Publishing House,2010,201 s.ISBN 80-89111-23-8

Kahneman, D.: Myšlení rychlé a pomalé. Brno: Melvil Publishing, 2012,541 s. ISBN 978-80-82270-42-4

Koukolík, F.: Lidství. Neuronální koreláty. Praha :Galén, 2010,262 s. ISBN

978807262-654-0

Koukolík, F. : Lidský mozek. 3. vyd. Praha:Galén, 2012, 397 s. ISBN 978-80-7262-771-4

Koukolík, F.: Sociální mozek. Praha: Karolinum,2006,271 s. ISBN80-246-1242-9

Koukolík, F.: Nejspanilejší ze všech bohu/eseje/ Praha: Karolinum,2012,231 s. ISBN 978-80-246-2042-8

Koukolík, F.: Mocenská posedlost. Praha : Karolinum.2010.278 s. ISBN978-80-246-1825-8

Koukolík, F.: Zvíře politické/eseje o lidské nátuře/, Praha : Galén,2012,361 s. ISBN 978-80-7262-890-2

Koukolík, F.: Mozek a jeho duše. Praha : Galén,2005,261 s. ISBN80-7262-314-1

Koukolík, F.: Je to lež jako věž. Program Vstupte! Český rozhlas Leonardo, 8.1.2010

Koukolík,F.,Drtilová,J.:Vzpoura deprivantů,Praha:Galen,2006,313s.ISBN 80-7262-410-5

Koukolík,F.: Proč se Dostojevskij mýlil ?,Praha:Galén,2007,216s.ISBN 978-80-7262-482-9

Kubík, O.: Investigatívna pychológia.Bratislava.Eurokódex,2012, 384 s. ISBN 978-80-89447-75-6

Mathé,R.: Stresogénny vplyv sexuálnych problémov v psycholog. vyšetrení. In: Zborník prác Klinická sexuológia z pohľadu košických sexuologických dní:, Nové Zámky: Psychoprof,1994, 118 s. ISBN 80-967148-2-1

Navarro,J.: Jak prokouknout druhé lidi.Praha:Grada,2010,212s.ISBN 978-80-247-3850-0

Nasher, J.: Jak prokouknout lež a odhalit pravdu. Praha: Grada, 2011,190s. ISBN978-80-247-3712-6

Plzák, M.:Poruchy manželského soužití. Praha: SPN,1988.

Neuronálne koreláty zrakového vedomia a vedomia vôbec.

Neuronálne koreláty zrakového vedomia a vedomia vôbec.

Sme vizuálne založené bytosti, keďže až 50 % nášho mozgu sa venuje spracovaniu a analyzovaniu vizuálnych informácií. To, čo vidíme, je však len úzka výseč reality. Vidíme len „viditeľné svetlo“ so známym rozsahom vnímateľných farieb. Voči ostatným vlnovým dĺžkam sme ale slepí. 

Loader Loading…
EAD Logo Taking too long?

Reload Reload document
| Open Open in new tab
príspevok v zborníku na strane 210

Etika v zdravotníctve – ako je to pravdovravnosťou ?

Základným princípom v zdravotníctve je motto :„Predovšetkým neškodiť“. Zdravotnícka profesia sa vníma skôr ako poslanie než povolanie, kde najvyšším princípom je záchrana zdravia a života, čo predpokladá také vlastnosti zdravotníckeho pracovníka  akými sú humánnosť, odbornosť, sebaobetovanie, morálne vlastnosti, charakternosť, úprimnosť. A tu narážame na kameň úrazu. Je prvoradou úlohou lekára pomáhať alebo neškodiť? Má byť zdravotník za každých okolností úprimný, až neúprosne pravdivý pri zdeľovaní zistení a nálezov alebo je morálne za istých okolností klamať a tasiť lož?

Skutočná lož  sa chápe v psychológii ako vedomé, t.j. úmyselné a zámerné získanie nejakej výhody na úkor druhého. Klame ale každý. Niekto zákerne, iný preto aby pravdou niekomu neublížil- primum nihil nocere ( predovšetkým neškodiť). Zmyslom lži je zavádzanie a manipulácia. Motívom je potom nejaký druh zisku. Pod ziskom rozumieme čokoľvek, od žiadúceho jedla, cez citovú priazeň až po zmenu sociálneho statusu v skupine.

Pre lekára či sestru je dobré vedieť, čo pacient prežíva, čo cíti. Nemôžeme sa spoliehať len na jeho slová. Lekár i sestra potrebujú chápať emócie a výrazy v tvári pacienta. Ľudia totiž emocionálne reagujú na svoju nemoc alebo na liečbu choroby, čo môže byť pre výsledok zásadné. Zdravotník musí vnímať rôzne spôsoby ako ľudia vnímajú strach, lebo ide o bežnú emočnú reakciu na možnosť ochorenia a liečby, ktorá môže zhoršiť bolesť, zabrániť včasnému odhaleniu choroby, narušiť liečebné plány ap. Primerane a cieľavedomé zaobchádzať s emóciami, napr. so strachom pacienta si môžeme ilustrovať príkladom : Ak sa spýta pacient lekára napr. na vedľajšie účinky predpísaného lieku a vyjadruje pritom subtílnu expresiu strachu, mohla by byť primeraná reakcia lekára nasledujúca : „ Pokiaľ to správne chápem, robíte si starosti ohľadne vedľajších účinkov. Môžem sa spýtať aké obavy máte?“ Táto otázka umožňuje lekárovi „odstrániť“ ohrozenie, ktoré pacient subjektívne pociťuje, a tak ho strachu zbaviť.  Aby lekár adekvátne dešifroval čo pacient naozaj cíti, musí správne interpretovať jeho emočné výrazy v tvári, ktoré sú niekedy naozaj len mikrovýrazmi, teda trvajú len zlomky sekúnd a nemôže sa spoliehať vždy len na jeho slová. Slovami dokážeme totiž klamať ľahšie než výrazom tváre či rečou tela. Napr. depresívny pacient na psychiatrii sa žiada na priepustku domov a tvrdí že sa cíti oveľa lepšie. V skutočnosti klame lebo chce stále spáchať sebevraždu ako pred prijatím na oddelenie.  Slová môžu lekára oklamať. Skrývané pocity je možné  odhaliť podľa niektorých behaviorálnych kľúčov, ako sú krátke mikrovýrazy v tvári, mikrogestá(asynchrónnosť vo výrazoch, krátke zachvenie sa , zdvihnutie ramena…) Je veľa iných neverbálych príznakov podvádzania. Nie je ľahké úplne zakryť silné negatívne emócie, ktoré pociťujeme práve v okamihu keď klameme.

Nie každý, kto sa bojí napr.rakoviny alebo chirurgického zákroku, prežíva strach rovnakým spôsobom. Rozoznanie smútku, ktorý je častou reakciou na stratu a pomoc pacientovi vyrovnať sa s ňou, môže byť zásadným faktorom pri zotavovaní pacienta, keď dôjde na dlhodobú alebo trvalú invaliditu. Pacienti často váhajú alebo pociťujú rozpaky, ak majú hovoriť o svojich pocitoch v chorobe, o svojom strachu či smútku, o pocitoch znechutenia zo seba ap. Lekári a sestry sa musia preto naučiť presne interpretovať výrazy v tvári a príznaky, že emócie sú riadené.

Je to dôležité aj preto, lebo lekári sa často stávajú obeťami klamárov a podvodníkov. Mnohí pacienti sa nechávajú zneschopniť, hoci sú zdraví, iní, sa nechcú dať zneschopniť, hoci zdraví nie sú.  Drogovo závislí prichádzajú s falošnými receptami, ľudia závislí na liekoch tvrdia, že sa im lieky stratili ap. Lož je teda všade, zdravotníctvo nevynímajúc.

Vzťah lekára a pacienta je pre úspešnú liečbu dôležitý i z iného pohľadu. Ešte donedávna vystupoval lekár zásadne z pozície autority a autonómia pacienta bola malá. Nepríjemné diagnózy sa neoznamovali priamo a pacient ani nebol zvyknutý pýtať sa. Dnes sa čím ďalej viac presadzuje vzťah vzájomný. Lekár pacienta informuje, je povinný mu hovoriť pravdu a ponechať mu určitú mieru autonómie a voľbu, či chce alebo nechce tú či onú liečbu.

Najčastejšie klameme pre svoj vlastný prospech. Lži altruisticky motivované, v prospech druhých, sú adresované s dobrým úmyslom. ovorí sa im aj milosrdné HhhHovorí sa im aj nevinné či milosrdné lži. V zdravotníctve sa do popredia natíska dilema“ Dobre mienená lož – áno alebo nie?“

Odpoveď na túto otázku nie je jednoznačná. Pokiaľ lekár zaklame pozostalým a povie im napr. že obeť nehody zomrela na mieste a teda  netrpela, zdá sa jeho konanie správne. Inokedy ale rozhodovanie také jednoduché nie je. V prípadoch, keď je pacient vážne chorý a neostáva mu veľa času, snaží sa ho jeho okolie predsa len podporiť a dať mu aspoň nejakú, i keď falošnú nádej. Vychádzame z presvedčenia, že psychický stav človeka má na jeho liečbu značný vplyv a optimistický prístup je vždy plusom. To znamená, že i neoprávnene povzbudivý výrok lekára – zdravotníka, môže mať blahodárny efekt a pacient potom môže vďaka pozitívnemu očakávaniu skutočne žiť dlhšie. Nie vždy chceme počuť pravdu.

Na druhej strane majú pacienti právo poznať pravdu, nech je akákoľvek. Nikto nemôže rozhodovať za svojprávneho človeka, čo by radšej nemal vedieť.  Presne toto je jeden z hlavných rysov diktátorského režimu – snaha obmedziť prístup k informáciám, aby sa ľudia „ zbytočne neznepokojovali“. Milosrdná lož zvykne byť v konkrétnom okamžiku, v danej chvíli, tým najjednoduchším riešením, ovšem v dlhodobom horizonte ničomu a nikomu nepomôže.

Dnes je pretvárka v spoločnosti súčasťou normy. Dodržiavanie noriem je v spoločnosti založené na zdvorilosti a konvencii. Jeden druh normy je norma morálna. Lekár si musí dávať pozor aby neprekročil medze prirodzenej slušnosti, musí dodržiavať nevyhnutné štandardy  komunikácie a správania. Pacient si sám môže priať zotrvávať v psychickom stave popretia. Pokiaľ ho v tomto smere dobre pozná lekár či jeho najbližší príbuzný a pokiaľ sú názoru, že je mu nevedomosť prospešnejšia, mali by i ďalší zdravotnícki pracovníci dodržiavať „dohovor“ a pacientovi pravdu nehovoriť, teda klamať. Zároveň ale nutno upozorniť aj na odvrátenú stránku takéhoto postupu.  Pacient sa napríklad môže pravdu dozvedieť náhodne a nešetrne od iného človeka, lekára za klamanie môže čakať súd atp.

Zdôraznil by som, že pacient má právo na pravdivú odpoveď. Čiže je to dilema. Na jednej strane rešpektovať to, že pacient a jeho príbuzní si neprajú počuť pravdu a na druhej strane nesklamať dôveru pacienta v to, že mu lekár vždy hovorí pravdu. Domnievam sa, že hlavným mravným princípom, ktorý by mohol brániť poskytnúť informáciu, je povinnosť lekára nepoškodiť pacienta svojim výkonom, čiže tu poskytnutím či neposkytnutím informácie. Skúsenosti posledných rokov ale ukazujú, že pravdivá informácia sama o sebe len vzácne môže pacienta poškodiť. Zadržanie informácie máva fatálnejšie dôsledky. Preto je z morálneho hľadiska lekár oprávnený pacientovi nezdeliť pacientovi informáciu o jeho závažnom stave len vzácne. Musel by mať zreteľný doklad o tom, že by určitá informácia konkrétneho pacienta poškodila a musel by to vedieť vysvetliť, akým spôsobom by ublížila. Vágny poukaz na riziko informácie je v tomto kontexte neprijateľný.

Na druhej strane má pacient jednoznačné morálne právo, nevedieť, pokiaľ si vedieť nepraje. Pokiaľ si ale vyžiada zdravotnícku pomoc, potom sa aj jeho právo nevedieť môže stretnúť s právom lekára vyžiadať si primeranú spoluprácu pri liečbe. Je rad situácií, kde poskytnutie aspoň minimálnej informácie pacientovi je nevyhnutným predpokladom účinnej liečby. Tiež právo pacienta rozhodovať o tom, komu ďalšiemu bude či nebude informácia o zdravotnom stave posunutá, je nespochybniteľné. Jedinou výnimkou môže byť neschopnosť pacienta informáciu prijať (bezvedomie, dementný obraz). Teda kardinálna otázka stojí takto : Právo nevedieť je to isté ako právo na lož?

Zmienim na záver ešte krátko zaujímavý aspekt klamania pri placebo efekte. Tzv. placebo efekt označuje účinok úzdravy alebo aspoň úľavy, ku ktorému dôjde na základe podania „ prázdnej“(t.j. chemickým zložením neliečivej látky). V rôznych štúdiách sa ukazuje, že placebo efekt je v rade terapeutických situáciách prekvapivo vysoký, najmä zo začiatku, i keď časom pochopiteľne klesá. Jeho efekt stúpa s dôverujúcim vzťahom k lekárovi. Ešte zaujímavejšie je zistenie, že placebo, označené pre pacienta názvom chemicky silnej substancie môže mať oveľa silnejší, liečebne účinnejší dopad. To znamená, že ak napr. pri liečbe bolesti lekár podáva  falošný „liek“ s tým, že teraz dostane pacient „ morfium“, dokázala prázdna tabletka účinnejšie stíšiť bolesť než keď bolo pacientovi povedané že k ústupu bolesti dostane „aspirin“. V prvom prípade, kde bolo to isté označené „silnejším slovom“, došlo k výraznejšiemu ústupu subjektívnych prežitkov bolesti. Zdá sa teda, že viac podliehame a veríme silným presvedčivým slovám. V skutočnosti ide o naše predstavy o tom, čo spôsobí morfium a čo aspirín. Ak to prevedieme na klamanie, možno predpokladať, že slepo uveríme tomu klamaniu, ktoré nad nami účinnejšie vykoná svoju moc. Takému klamaniu, ktoré má vyššiu „ potenciu“ presvedčivosti, ktoré je vieryhodnejšie, klamaniu, pri ktorom klamár použije trefnejších, chytrejších slov.

Použitá literatúra :

Zbynek Vybíral – Lži, polopravdy a pravda v lidské komunikaci. Portál. Praha2015

David Craig – Stante se lidským detektorem lži. Grada,Praha ,2014

Jack Nasher – Jak prokouknout lež a odhalit pravdu. Grada, Praha,2011

Janine Driver – Mě neobelžeš, Anag,Praha, 2015

Lenka Mlynaříková – Psychologie lži. Grada, Praha,2015

Paul Ekman –O klamaní.Aleph.2014

Dirk Eilert – Jak prokouknout druhé podle výrazu tváre. Grada.Praha,2016

Psychopati medzi nami

Honores mutant mores
To, že sa človek v mocenskom postavení správa inak než v podriadenom je normálne, a tak je svet utváraný. Ide skôr o to, ako s mocou naloží.
Degenerácia moci
Mocenská posadnutosť-hybris syndrómt.j. syndróm extrémnej arogancie a mocenskej spupnosti Tento syndróm je osobitou variantou psychopatie. Aby sme hybris syndrómu porozumeli, treba lepšie porozumieť pojmu psychopatia.

Loader Loading…
EAD Logo Taking too long?

Reload Reload document
| Open Open in new tab